Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге

Среди наследственных форм подавляющее большинство случаев (более 95%) приходится на дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В), по 0,3–1,5% – на дефицит факторов VII, X, V и XI. Крайне редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом других факторов – XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия), I (гиподисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора). Среди приобретенных форм, помимо ДВС-синдрома, преобладают коагулопатии, связанные с дефицитом или депрессией факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V), – болезни печени, обтурационная желтуха, кишечные дисбактериозы, передозировка антикоагулянтов, – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин и др.), геморрагическая болезнь новорожденных; формы, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (чаще всего антител к фактору VIII); кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического (стрептокиназы, урокиназы и др.) и дефибринирующего действий (арвина, анкрода, дефибразы, рептилазы, анцистрона-Н).

Гемофилии А и В

Гемофилии – рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются носителями заболевания. Заболевание обусловлено дефицитом одного из факторов свертываемости VIII, IХ или ХI.

Этиология и патогенез

Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией фактора VIII (коагуляционная часть) – гемофилия А или фактора IX – гемофилия В. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже – IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.

Фактор VIII представляет собой сложный гликопротеиновый комплекс с молекулярной массой около 1 млн, состоящий из коагулянтной части – важного внутреннего механизма гемостаза, антигенной части (VIII-АГ), не обладающей прокоагулянтной активностью, и тесно связанного с ней фактора Виллебранда (VIII-ФВ), участвующего в тромбоцитарно-сосудистом гемостазе. Эти субъединицы находятся под разным генетическим контролем. Синтез коагулянтной части фактора VIII контролируется рецессивным геном Х-хромосомы, поэтому гемофилия А наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу.

Наряду с формами гемофилии, обусловленными количественным снижением фактора VIII (коагуляционного компонента) (большинство случаев), встречаются формы, при которых в плазме больных обнаруживается качественно измененный (функционально неактивный) антигемофильный глобулин. Он обладает антигенностью, может быть нейтрализован и таким образом выявлен антителами против фактора VIII (в гемагглютинационном тесте с использованием кроличьей антисыворотки, полученной путем иммунизации кролика очищенным фактором VIIIк (коагулянтной частью) человека. Первые формы гемофилии обозначают как антигенонегативные (А–), вторые – как антигенопозитивные (А+). Появление в крови больных иммунных ингибиторов VIIIк переводит гемофилию в так называемую ингибиторную форму, при которой становится неэффективной заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими фактор VIII.

В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняются общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы) и показатели более чувствительных тестов – аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Кофакторная (компонентная) гемофилия – очень редкая форма. Тип наследования аутосомный. Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А. Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.

Клиническая картина