Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей

Острый коронарный синдром. Типичное клиническое проявление острой ИБС – острая коронарная недостаточность или острый коронарный синдром – не что иное, как давно описанный status anginosus: интенсивные боли в груди с широкой иррадиацией, затянувшиеся на длительное время (полчаса и более). Боли в этих случаях плохо снимаются нитроглицерином и другими нитратами и сопровождаются рядом вегетососудистых расстройств: потливостью, тошнотой, рвотой, возбуждением, подъемом или падением артериального давления. Описанный клинический синдром, по существу, ничем не отличается от «дебюта» острого инфаркта миокарда, за исключением того, что при этом нет ЭКГ-доказательств трансмурального инфаркта, т. е. зубцов Q. Впрочем, подъем или депрессия сегмента ST при этом возникает очень часто, так что на первом этапе наблюдения диагноз острого непроникающего инфаркта миокарда (инфаркта без Q) в этих случаях отвергнуть невозможно.

Удивительно точно и ярко такой сердечный приступ описан А. И. Куприным в рассказе «В цирке»: «Было уже темно, когда Арбузов вдруг вскочил и сел на кровать, охваченный чувством дикого ужаса и нестерпимой физической тоски, которая начиналась от сердца, наполняла всю грудь, поднималась до горла и сжимала его. Легким не хватало воздуха, что-то изнутри мешало ему выйти. Арбузов судорожно раскрывал рот, стараясь выдохнуть, но не умел, не мог этого сделать и задыхался. Смерть идет – мелькнуло у него в голове».

В большинстве случаев такой сердечный приступ завершается острым инфарктом миокарда. Если с приступом удалось справиться и он не закончился острым инфарктом миокарда, а ЭКГ уже на следующий день возвращается к исходной картине и не наступает последующего подъема температуры, повышения содержания сывороточных трансаминаз и тропонина, – можно диагностировать острый коронарный синдром. Для окончательного решения вопроса необходимо проследить за динамикой ЭКГ в течение нескольких дней.

В сомнительных случаях, когда трудно решить, состоялся ли непроникающий острый инфаркт миокарда, врач становится на позиции «гипердиагностики» (т. е. ставится диагноз острый инфаркт миокарда), что важно для дальнейшего режима и лекарственной терапии.

При остром коронарном синдроме, как и в остром периоде инфаркта миокарда, все мероприятия направляются на купирование болевого синдрома, на ликвидацию коронарного ангиоспазма и на антикоагулянтную терапию, в частности, проводятся мероприятия, направленные на повышение фибринолиза в надежде предотвратить тромбообразование или устранить свежеобразованный тромб. При необходимости нормализуют АД, ведут активную борьбу с кардиогенным шоком, острой сердечной недостаточностью, стремятся восстановить правильный сердечный ритм.

Внезапная сердечная смерть. Одним из исходов острой коронарной недостаточности является внезапная сердечная смерть. В этих случаях такое определение подразумевает смерть, наступившую в течение часа с момента первых проявлений болезни (Лаун Б., 1980; Sudden cardiac death, 1985). Как правило, при таком определении этого диагноза не ставится дополнительное условие – отсутствие указаний на сердечное заболевание в прошлом. Строго говоря, в категорию внезапно умерших надо было бы включать именно такие случаи летальных исходов. В большинстве работ это условие не оговаривается; период же времени от первых проявлений дискомфорта до момента смерти, как нам представляется, может быть расширен до 24 ч (Липовецкий Б. М., 1992).

В большинстве случаев механизм танатогенеза при внезапной сердечной смерти связан с острой коронарной недостаточностью (на фоне коронарного атеросклероза) и остро наступившими серьезными нарушениями сердечного ритма – фибрилляцией желудочков (Мазур Н. А., 1989). По данным «Карманного руководства Европейского общества кардиологии по профилактике внезапной сердечной смерти» (2003), фибрилляция желудочков при внезапной сердечной смерти, связанной с ИБС, констатируется в 75 – 80 % случаев.