Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей

Плоские стабильные бляшки, мало меняющие диаметр сосуда, не провоцирующие сосудистого спазма, чаще всего не дают никакой клинической симптоматики. Их можно распознать прижизненно только при коронарной ангиографии или при ультрасовременных методах обследования при помощи внутрисосудистой допплерографии (метод, который уже начали использовать). Постепенное увеличение объема одной или нескольких бляшек в одной из коронарных ветвей вначале приводит к субклиническим проявлениям, которые могут быть выявлены в том случае, если применить специальные диагностические тесты. Если иметь в виду неинвазивные методы, то в первую очередь надо назвать пробы с нагрузкой на бегущей дорожке (тредмиле) или велоэргометрический тест с регистрацией ЭКГ и эхокардиограммы (стресс-тест). Реже используется сцинтиграфия сердца на гамма-камере с изотопом таллия или технеция в условиях физической нагрузки.

Насколько важно диагностировать скрытую ИБС? Прежде всего это необходимо делать при профессиональном отборе мужчин, которым предстоит работа в особо трудных условиях (это работа летчика, машиниста, судоводителя, военнослужащего воздушно-десантных войск и т. п.), или при отборе спортсменов для соревнований, а также для всех лиц, которые по долгу службы могут попадать в экстремальные ситуации.

Тестам на скрытую ИБС подлежат также лица с резко выраженными отдельными факторами риска (с дислипидемией, с сахарным диабетом, с АГ) или с комплексом умеренно выраженных факторов риска.

Проведенный анализ соотношений между частотой явных и скрытых форм ИБС (Липовецкий Б. М., 2001) в мужской популяции Санкт-Петербурга показал следующее. В возрасте 30 – 39 лет явная ИБС отмечена в 4,8 %, скрытая ее форма – в 1,2 %; в возрасте 40 – 49 лет эти соотношения составляли 8,6 и 5,4 % соответственно; у мужчин 50 – 59 лет – 15,4 и 13,7 %; в группе обследованных 60 – 69 лет – 17,9 и 15,4 %. О скрытых формах ИБС судили по результатам тредмил-теста у мужчин с отсутствием эпидемиологических признаков явной ИБС (по анкете ВОЗ на стенокардию и по данным ЭКГ, снятой в покое).

Чем старше популяция, тем чаще можно обнаружить не только явные, но и скрытые формы ИБС, при этом различия в частоте этих форм с возрастом становятся меньше.

Какие опасности связаны с латентно текущей ИБС? В определенный момент скрытая ИБС может осложниться внезапной сердечной смертью, острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда со всеми вытекающими последствиями. Если человек считает себя здоровым, он и ведет себя соответственно, не подозревая об опасностях, которые могут его поджидать. Если же человек знает о грозящей ему опасности, он активнее будет бороться с такими факторами риска, как ДЛП и АГ, не будет стремиться к работе, сопряженной с большим психоэмоциональным или физическим напряжением, откажется от курения, от потребления крепких алкогольных напитков и т. д.

Остановимся на методах выявления скрытой ИБС более подробно. Методы выявления латентной ишемии миокарда. При субклинических проявлениях ИБС или в сомнительных случаях для выявления скрытой ишемии миокарда в настоящее время чаще всего используют метод суточного мониторирования ЭКГ (холтеровское мониторирование). Это самый доступный и безопасный метод обследования. На теле больного укрепляют электроды и подключают их к портативному устройству, записывающему ЭКГ на магнитную ленту. По истечении суток, во время которых обследуемый должен быть достаточно активен (рекомендуется включать в этот период наблюдения ходьбу, подъем по лестнице), проводится компьютерная обработка записи ЭКГ по разработанной программе. Это дает возможность выявить периоды с аритмией и с ишемической депрессией (реже – подъемом) сегмента ST на ЭКГ, которых на ЭКГ, снятой в покое, не было.

Другим методом выявления скрытой ИБС являются пробы с физической нагрузкой, с регистрацией ЭКГ. Одним из пионеров нагрузочных тестов для выявления скрытой ишемии миокарда методом ЭКГ был A. Master (1934), предложивший для этого двухступенчатую лестничную пробу. Подробные описания современных нагрузочных тестов на бегущей дорожке (тредмиле) даны R. Bruce (1971), J. Detry (1972), M. Cooper (1975), M. Ellestad (1978). Функциональной оценке коронарного кровотока и нагрузочным тестам была посвящена книга Б. М. Липовецкого «Функциональная оценка коронарного кровотока у человека» (1985).