Атеросклероз

Класс II: «Незначительное ограничение обычной активности» (быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пищи, на холоде или на ветру, или при эмоциональном стрессе, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы, с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс III: «Выраженное ограничение обычной физической активности» (ходьба на расстояние 1 или 2 кварталов по ровному месту или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс IV: «Неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта» (ангинозный синдром может быть и в состоянии покоя).

Канадская классификация оказалась популярной и широко используется, но альтернативными и превосходящими ее по прогностическому значению являются «Шкала оценки специфической активности» и «Индекс статуса активности по Дюку».

В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступом стенокардии у каждого конкретного больного. Сюда следует включать специфическую активность, связанную с возникновением стенокардии, дистанцию пройденного пути, частоту и длительность эпизодов.

Дифференциальная диагностика симптомов

При наличии всех 4 основных признаков или даже только первых двух, если они достаточно характерны, диагноз хронической стабильной стенокардии ставится с уверенностью. Однако часто клиническая картина не бывает такой ясной и необходимо обсуждать другие диагнозы. Главными среди них являются такие, как пищеводный рефлюкс и спазм пищевода, язвенная и желчно-каменная болезни, нарушения со стороны костно-мышечной системы и неспецифические боли в грудной клетке, часто связанные с состояниями тревоги.

Физикальные признаки

Физикальные признаки, специфичные для стенокардии, отсутствуют, но могут наблюдаться признаки, характерные для лежащей в ее основе причины (например, аортальный стеноз). Во время приступа больной часто выглядит бледным, страдающим и покрывается потом. Могут выслушиваться III или IV тоны сердца так же, как и шум (временной) недостаточности митрального клапана.

Выявление сопутствующих заболеваний

Часто встречаются сопутствующие метаболические и клинические заболевания. Следует определить полный липидный профиль и провести соответствующие клинические и лабораторные исследования в отношении анемии, гипертонии, диабета и функции щитовидной железы.

Алгоритм для диагностики стенокардии, выбора методов исследований

Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований. Можно следовать различным стратегиям в зависимости от анамнеза заболевания и тяжести (частоты и интенсивности) отмечающихся симптомов. У больных с новыми симптомами, у которых диагноз ишемической болезни сердца еще не был установлен, подход к диагностике будет отличаться от применяемого у больных с известной ишемической болезнью сердца, после ранее выполненных коронарографии или вмешательства на коронарных артериях, или после перенесенного ранее инфаркта миокарда. Можно выделить три диагностические стратегии:

1. Можно положиться только на анамнез больного, дополненный физикальным обследованием и электрокардиограммой, снятой в состоянии покоя. Этот подход часто бывает достаточным у больных пожилого возраста с легкими симптомами, быстро отвечающими на медикаментозную терапию, а также в случаях, когда инвазивные вмешательства на коронарных артериях не рассматриваются в качестве способа лечения.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке наличия или отсутствия, а также распространенности ишемии миокарда, которая может включать нагрузочную пробу с электрокардиографией, перфузионную визуализацию миокарда при физической (или другой) нагрузке (с использованием таллия или одного из меченных технецием-99m перфузионных радиоактивных индикаторов), стресс-эхокардиографию и, возможно, радиоизотопную ангиографию с физической нагрузкой. У больных со значимыми функциональными нарушениями после этого может быть выполнена коронарная ангиография для определения показаний к инвазивному вмешательству на коронарных артериях и выбора наиболее подходящего способа такого вмешательства. Показания к коронарной ангиографии более подробно обсуждаются далее.