Атеросклероз

3. Следующий подход заключается в немедленном переходе от изучения анамнеза, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот подход может быть особенно показан у больных с типичными и тяжелыми симптомами, включая нестабильную стенокардию, у больных с ранней постинфарктной стенокардией и при раннем возврате симптомов после предшествующего инвазивного вмешательства на коронарных артериях. В клинической практике чаще всего прибегают ко второму подходу. У больных с часто возникающими или тяжелыми приступами стабильной стенокардии функциональная оценка часто полезна до проведения ангиографии или в дополнение к ней. Следует учитывать, что симптомы, напоминающие стенокардию, не обязательно имеют причинную связь с любыми имеющимися сужениями коронарной артерии. Так, может потребоваться дополнительная функциональная оценка у больных с менее типичными симптомами и умеренно выраженными сужениями коронарной артерии. Кроме того, такая оценка может помочь определить функциональную значимость патологических изменений, выявленных на коронарной ангиограмме. Например, у больного с окклюзией одного коронарного сосуда (и, возможно, ранее перенесенным инфарктом миокарда) и умеренно выраженным стенозом другого сосуда перфузионная сцинтиграфия миокарда может быть полезной в решении вопроса, есть ли вероятность облегчения симптомов с помощью инвазивного чрескожного вмешательства (чрескожной чреспросветной коронарной ангиопластики) по поводу только умеренно выраженного поражения или необходимо хирургическое вмешательство на обоих сосудах.

Функциональная оценка, многоступенчатый подход к оценке вероятности ишемической болезни сердца

У больных с ранее не диагностированной ишемической болезнью сердца можно использовать ступенчатый подход для оценки вероятности значимого поражения коронарных артерий, основанный на комплексном анализе таких факторов, как возраст, пол и тип боли в грудной клетке, а также наличие и выраженность изменений сегмента ST при выполнении физической нагрузки. Вероятность наличия значимого поражения коронарных артерий можно уточнить путем изучения наличия и выраженности изменений сегмента ST во время физической нагрузки. Нагрузочная проба не будет очень полезной для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца у больного с типичной стенокардией. Тем не менее данная проба может оказать помощь в определении степени функциональных ограничений (толерантность к физической нагрузке), измерении реакции со стороны артериального давления (как индикатора функции левого желудочка), а также оценке прогноза заболевания. Точно так же диагностическая ценность электрокардиографии при физической нагрузке является низкой у мужчин и женщин, не имеющих симптомов заболевания. Наибольшей диагностической ценности можно достичь у больных со средней степенью вероятности заболевания до нагрузочной пробы, например от 20 до 80 %. Дополнительным уточнением диагноза является многофакторный анализ результатов стресс-теста, во время которого вероятность наличия заболевания оценивается на основании комбинации частоты сердечных сокращений на высоте физической нагрузки, снижения сегмента ST, наличия или отсутствия стенокардии во время пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени наклона сегмента ST. Такая оценка вероятности ишемической болезни сердца позволяет лучше понять реальное состояние больного, чем произвольная классификация нормы или патологии.

У больных с низкой вероятностью ишемической болезни сердца (например, менее 20 %) и адекватной переносимостью физической нагрузки проведение дополнительных исследований обычно не нужно, даже если у них нельзя исключить наличие ишемической болезни сердца. Диагноз является установленным у больных с высокой вероятностью наличия ишемической болезни сердца после выполнения нагрузочной пробы (например, более 80 %). При умеренно или резко выраженных симптомах, которые неадекватно контролируются медикаментозным лечением, показана коронарная ангиография для определения необходимости инвазивного вмешательства на коронарных артериях.

Больным со средней вероятностью наличия заболевания после выполнения стресс-теста (от 20 до 80 %) желательно провести второй неинвазивный тест для выделения подгрупп больных с более или менее высокой вероятностью ишемической болезни сердца после диагностического исследования. В зависимости от средств и опыта в данной ситуации можно выбрать в качестве второго теста либо перфузионную сцинтиграфию миокарда, либо стресс-эхокардиографию. В принципе дополнительные тесты для повышения уверенности в диагнозе следует требовать только в случаях, когда их результаты могут повлиять на лечение больного, включая профилактические мероприятия.