Атеросклероз

3. Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ишемической болезни сердца ниже, чем у теста с физической нагрузкой, но можно выявить наличие ишемии миокарда, не провоцируемой физической нагрузкой. Амбулаторное электрокардиографическое (холтеровское) мониторирование ЭКГ редко добавляет важную клиническую информацию для определения диагноза хронической стабильной стенокардии к данным, полученным в результате теста с физической нагрузкой. Оценка изменений реполяризации с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ требует применения оборудования с адекватной частотной характеристикой в соответствии с рекомендациями по выполнению электрокардиографии. Чаще всего используются записи, сделанные в двух или трех отведениях, которые должны включать биполярное грудное отведение V₅. Преимущество может иметь регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

4. Эхокардиография в состоянии покоя. Двухмерная эхокардиография полезна для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Кроме того, эхокардиография в M-режиме позволяет выполнять точные и воспроизводимые измерения размеров полости сердца и толщины его стенки, хотя геометрия сердца у больных с ишемической болезнью сердца часто сложная вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы может включать фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс и характер кровотока в диастолу при допплеровском исследовании. Эхокардиография также полезна для исключения возможности других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, в качестве причины симптомов.

5. Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография была разработана как альтернатива «классической» нагрузочной пробе с электрокардиографическим контролем и как дополнительное исследование для установления наличия или локализации ишемии миокарда во время стресса. По крайней мере 10–20 % больных, направляемых для оценки характера боли в грудной клетке, не в состоянии выполнить адекватный диагностический тест с ЭКГ при физической нагрузке. У этих больных стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой нагрузочную пробу с альтернативным физической нагрузке независимым способом стрессорного воздействия. Однако следует признать и тот факт, что у 5 % больных имеется недостаточное ультразвуковое окно и у 10 % больных, направляемых на добутаминовый стресс-тест, отмечаются результаты, не имеющие диагностической ценности (субмаксимальный негативный тест). Методология и интерпретация стресс-эхокардиографии были описаны в нескольких обзорах. Сердце подвергается нагрузке путем инфузии добутамина или подобных ему средств. Добутамин вводят внутривенно, начиная с 10 мкг/кг/мин в течение 3 мин, увеличивая на 10 мкг/кг/мин через каждые 3 мин, до максимальной дозы в 40 мкг/кг/мин, которую продолжают вводить на протяжении 6 мин. У больных, не достигших 85 % от максимальной для их возраста частоты сердечных сокращений, у которых отсутствуют симптомы или признаки ишемии, на более низкой стадии назначается атропин (иньекции по 0,25 мг до максимальной дозы в 1,0 мг), в то время как инфузия добутамина продолжается. На протяжении всей пробы мониторируют ЭКГ и каждую минуту регистрируют полную ЭКГ в 12 отведениях. Двухмерную эхокардиограмму непрерывно мониторируют на экранном дисплее, разделенном на 4 части, для совместного изучения изображений, полученных в состоянии покоя и во время нагрузки, и записывают на видео или на цифровом оборудовании. Нормальный миокард демонстрирует увеличение подвижности и толщины во время стресса, в то время как наличие ишемии распознается по снижению регионарного утолщения стенки сердца и преходящим локальным нарушениям ее сократимости. Следует признать и то, что для правильного толкования изменений движения стенки сердца на стресс-эхокардиограмме требуются большой опыт и компетентность. Необходимы оптимальное записывающее устройство и компьютерный дисплей (экран с четырьмя изображениями). В опытных руках этот метод может стать прекрасным средством для выявления локальных нарушений движения стенки сердца, обусловленных болезнью коронарных артерий.