Атеросклероз

2. Стресс-тест под контролем ЭКГ. Вероятно, что первым исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией будет ЭКГ при физической нагрузке. Нагрузочную пробу следует выполнять только после тщательной клинической оценки симптомов и физикального обследования, включающего ЭКГ в состоянии покоя. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки связаны с наличием ишемической болезни сердца с чувствительностью около 70 % и специфичностью приблизительно 90 %. Результаты стресс-теста с ЭКГ-контролем должны интерпретировать опытные клиницисты. В популяционных исследованиях групп населения с низкой распространенностью ишемической болезни сердца процент ложноположительных результатов теста будет высоким. Кроме того, ложноположительные результаты нагрузочной пробы типичны у женщин, относящихся к группам с низкой распространенностью заболевания. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки, предполагающие ишемию миокарда, в отсутствие ишемической болезни сердца отмечаются также у больных с синдромом Х, у получающих лечение препаратами наперстянки, а также при наличии электролитных нарушений. Для того чтобы улучшить специфичность и чувствительность ЭКГ при физической нагрузке в установлении ишемической болезни сердца, следует стандартизировать методику выполнения теста с помощью номограмм, прогнозирующих выраженность реакции на нагрузку с учетом возраста, пола и размера тела. Пробу можно проводить у больных, принимающих противоишемические лекарства. «Нормальный» тест в этом случае не исключает наличие значимой коронарной болезни сердца. Поэтому может быть показан второй тест с меньшей дозировкой лекарств или без них в зависимости от того, на какой клинический вопрос надо ответить. Оценка результатов пробы с физической нагрузкой требует определения вероятности наличия коронарной болезни сердца до и после диагностического исследования у конкретного обследуемого больного. Следует непрерывно осуществлять регистрацию ЭКГ с распечаткой записей усредненного сигнала с заранее выбранными интервалами, обычно каждую минуту во время физической нагрузки и в течение 4–10 мин отдыха после нее. Результаты нагрузочной пробы обычно считаются положительными, если в любом отведении зафиксировано горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ. Такой дихотомический подход (т. е. положительный или отрицательный) достоин сожаления. Он вводит в заблуждение, поскольку при оценке значимости теста следует учитывать не только изменения на ЭКГ, но также и величину рабочей нагрузки, увеличение частоты сердечных сокращений и ответ артериального давления, а также клинический контекст. Было выдвинуто предположение, что изменения сегмента ST, связанные с частотой сердечных сокращений, являются более достоверными, описывая изменения наклона сегмента ST во времени. При проведении пробы на тредмилле или велоэргометре можно использовать как протокол Брюса, так и одну из его модификаций. Величина рабочей нагрузки на велоэргометре выражается в Ваттах (Вт). Степень увеличения рабочей нагрузки составляет 20 Вт при длительности ступени в 1 мин, начиная с 20–50 Вт, но ее можно уменьшить до 10 Вт на каждой ступени у больных с сердечной недостаточностью или тяжелой стенокардией. Следует применять стандартный протокол, так как он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем. В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физической нагрузке этот стресс-тест играет важную роль в выявлении немой ишемии и предсказании прогноза у больных хронической стабильной стенокардией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффекта лечения. Следует всегда регистрировать причину прекращения теста и симптомы, имеющиеся в этот момент, включая их тяжесть. Должны быть оценены время от начала пробы до возникновения изменений на ЭКГ и/или симптомов, общая длительность физической нагрузки, ответ артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также ход исчезновения изменений на ЭКГ после нагрузки. Стресс-тест с физической нагрузкой прекращают по усмотрению врача по одной из следующих причин:

1) ограничение в связи с появлением симптомов (например, боли, усталости, одышки); для повторных проб с физической нагрузкой. Рекомендуется применение шкалы Борга, позволяющей проводить сравнения;

2) сочетание симптомов, таких как боль, со значимыми изменениями сегмента ST;

3) причины, обусловленные безопасностью, такие как выраженные изменения сегмента ST (особенно подъем сегмента ST), аритмии или устойчивое падение систолического артериального давления.