Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе

Это была серьезная ошибка, но объяснимая в такой ситуации. Какофония из более чем 100 аварийных сигнализаций затрудняла разговоры между людьми. Панель управления безумствовала: на ней было почти 750 сигнальных ламп, каждая из которых имела буквенный код, и одни были расположены рядом с соответствующим тумблером, а другие вдалеке от него. Одни лампы располагались над тумблерами, другие – под ними. Красные лампы указывали на включенное оборудование, зеленые – на выключенное. Но поскольку отдельные лампы были обычно зелеными, а другие обычно красными, даже хорошо обученный оператор не всегда мог правильно разобраться во множестве мигающих лампочек и быстро обнаружить неполадку.

В 6.20 утра на работу заступила новая смена. Именно она поняла, что перегретая охлаждающая жидкость уже больше двух часов вытекает из реактора. Новая смена быстро справилась с ситуацией, но к тому времени больше 12 0000 л очень токсичной жидкости уже успело вытечь, хотя расплавления топливных элементов удалось избежать. Если бы индикаторы были разработаны умнее, то с ситуацией можно было бы справиться намного быстрее.

Я спросил главу департамента ядерной безопасности МАГАТЕ Филиппа Жаме, какие уроки удалось извлечь из аварии на АЭС «Тримайл-Айленд». «Когда анализируешь то, что произошло, то приходишь к выводу, что все операторы АЭС вконец растерялись», – ответил он.

Жаме говорит, что после этой аварии много внимания стали уделять тому, что должны знать операторы и как донести до них это знание наиболее доступным образом. Задача сводится к тому, чтобы операторы никогда больше не пытались взять под контроль аварийный реактор под звуки сотен аварийных сигналов при тысяче мигающих лампочек.

Урок не прошел незамеченным для АЭС «Хинкли-Пойнт», которая высится на берегу Бристольского пролива на юго-западе Англии. Некогда она была открыта для посещения школьников, а теперь вокруг нее создан целый лабиринт блокпостов, а по периметру высится забор. В центре площадки, которую я посетил в один из ненастных дней конца июля, стоит серое бетонное здание, в котором находятся два ядерных ректора. Неподалеку от него расположено невысокое офисное здание, которое выглядело бы более уместно в каком-нибудь технопарке. В офисном здании есть тренажер, который почти полностью имитирует диспетчерский зал АЭС. Тренажер выглядит как в 1970-е: массивные металлические консоли и не менее массивные переключатели. Добавлены лишь современные плоские дисплеи, как в настоящей диспетчерской, чтобы получать дополнительную информацию о реакторе с помощью электронных датчиков. Скрытый от глаз мощный компьютер имитирует работу реактора, и его можно запрограммировать на любой сбойный режим.

«С годами появилось много новшеств, – объясняет Стив Митчеллхилл, инструктор тренажера, ставший моим экскурсоводом. – Кое-что выглядит, как будто это сделано “для красоты”, но это далеко не так. Это попытка снизить влияние человеческого фактора». Под человеческим фактором имеются в виду, конечно, ошибки операторов АЭС. И Митчеллхилл всеми силами старается обратить мое внимание на очень простое нововведение, появившееся в середине 1990-х: цветовые схемы, позволяющие операторам даже в минуты паники определить, какие переключатели и индикаторы связаны друг с другом. Одно это немудреное средство помогло бы справиться с аварией на АЭС «Тримайл-Айленд» всего за несколько минут.

Для финансовых регуляторов этот урок может показаться непонятным. Однако та же неразбериха и те же многократные ошибки, которые привели к аварии на «Тримайл-Айленд», возникали и при принятии решений по выходу из финансового кризиса. Во вторую неделю сентября 2008 г. все происходило так же, как на АЭС. Все не сводили глаз с Lehman Brothers, который к тому времени уже имел серьезные проблемы. Одним из тех, кто следил за этим банком, был Тимоти Гайтнер, в то время – президент Федерального резервного банка Нью-Йорка. Гайтнер едва завершил трансатлантический перелет, как генеральный директор AIG Роберт Виллумстад уже попросил его о встрече. Журналист Эндрю Соркин писал, что Гайтнер заставил Виллумстада ждать полчаса, поскольку разговаривал по телефону с Lehman Brothers. Когда эти двое встретились, Виллумстад спросил, может ли AIG получить доступ к тем же заемным средствам Федерального резерва, которые доступны для инвестиционных банков.