Чудеса творят чудеса. Почему нам помогают целители, но не помогают таблетки

В сатирическом врачебном романе «Божий дом» есть великолепная мысль: «Искусство медицины состоит в том, чтобы как можно дольше ничего не делать». Когда здравомыслящие хирурги потребовали протестировать устоявшиеся методы при помощи подложных операций, поднялась буря негодования: консерваторы посчитали «неэтичным», что зря подвергают риску наркоза плацебо-оперируемых. Этот аргумент уместен для единичного случая, но его сторонники упускают из виду более важный контраргумент: еще менее этично оперировать сотни и тысячи пациентов методами, эффективность которых, возможно, не превышает эффективности плацебо!

Научно-доказательная хирургия – белое пятно там, где речь традиционно идет об авторитетах. Как пишет австралийский хирург-ортопед Ян Харрис, скальпель, возможно, самое мощное из известных медицине плацебо. Операции так сильно отвечают нашему желанию пережить драматическое вмешательство, что мы систематически переоцениваем успех. И даже если семьдесят процентов пациентов говорят, что после вмешательства им стало лучше, это не опровергает чистый плацебо-эффект, который постоянно демонстрируют нам хорошие исследования.

Прошлое хранит уже немало тайно погребенных операционных техник, в какой-то момент времени ясно доказавших свою бессмысленность. Например, в течение долгого времени для улучшения сердечного кровоснабжения врачи перевязывали внутреннюю грудную артерию, Arteria mamillaria. Предполагалось, что это увеличит ток крови через сердце, но этого не случилось. И заметили это только тогда, когда выяснилось, что пациенты плацебо-операций чувствовали себя так же хорошо или так же плохо, как и по-настоящему прооперированные. Следующей ошибкой стала вера в то, что при лечении рака нужны радикальные операции – отнять всю грудь. Сегодня делают органосохраняющие операции. Даже в таком ясном случае, как аппендицит, ученые лишь в последние годы окончательно решили несложные случаи лечить антибиотиком, а к операции прибегать, только если воспаление не проходит.

Ян Харрис подсчитал, что более чем для половины операций, которые проводят сегодня, не существует доказательных исследований их эффективности. А если посмотреть на ситуацию критически, то и другая половина не эффективнее плацебо. Операции на позвоночник затратны, продолжительны и прибыльны – и потому очень популярны. Не только врач, но и пациент хочет быстро избавиться от мучительных болей. К сожалению, пока нам совершенно неясно, откуда вообще берутся боли в спине. Если взять сто человек в возрасте за пятьдесят, бодро и без боли бегающих по улице, и сделать им рентген позвоночника, то половина снимков покажет «изменения». Если ортопеды будут руководствоваться только обследованием, а не симптомами, то многие из них подумают, что перед ними типичный пациент с болевым синдромом. С другой стороны, есть люди, которые мучаются невероятно долго, но их снимки ничего не показывают. В общем, это сложная тема.

Широко распространенные операции на позвоночнике все отчетливее выявляют грустную истину: такую сложную структуру невозможно вылечить чисто механическими средствами. Долгое время в моде были операции по укреплению отдельных сегментов позвоночника, что в итоге перегружало позвонки над и под укрепленными. Такое вмешательство подходит только тем, кто с помощью специальных упражнений поддерживает подвижность и силу своей спины, и только тогда, когда речь не идет о защемлении нерва и его атрофии.

А что насчет колен? Ортопеды любят смотреть через трубочку, артроскоп. В Германии за год проводится примерно четыреста тысяч артроскопий.

Звучит так безобидно, как будто заглянуть внутрь очень просто. Но колени не предназначены для того, чтобы в них возились жестким куском металлической трубы. Любое вмешательство увеличивает риск повреждений и даже риск инфекции. Два из тысячи прооперированных колен воспаляются, а у шести из тысячи пациентов образуются кровяные сгустки, которые вызывают тромбофлебит или эмболию легочной артерии. В процентном соотношении риск кажется незначительным, однако четыреста тысяч артроскопий даст восемьсот осложнений.

Фонд Бертельсмана постарался сократить число артроскопий в Германии. И тут всплыли гигантские региональные отличия. В одних областях в суставах ковыряются не в три и не в десять, а в шестьдесят пять раз чаще, чем в других. По всей видимости, они руководствуются девизом: «Чем больше, тем лучше». Также различаются показатели для кесарева сечения, удаления миндалин и катетеризации сердца.