Чудеса творят чудеса. Почему нам помогают целители, но не помогают таблетки

На пастбище три коровы.

Первая сказала: «Му».

Вторая: «Му-му-му-му-му».

Третья застрелила вторую.

Первая воскликнула: «За что?»

Третья лапидарно: «Она слишком много знала!»

Ничто не интересует людей так сильно, как погода. Хотя большинство из нас не имеет никакого отношения к земледелию и дожди не влияют на наш урожай или распорядок дня, мы хотели бы знать, что «вероятность дождя утром составляет тридцать процентов». Но что это значит? Утром выпадет тридцать процентов дневной нормы осадков, или хляби разверзнутся над тридцатью процентами площади страны, или трое из десяти метеорологов верят в то, что с утра будет дождь?

Я тоже не знал ответа, пока не отыскал его сам: это значит только, что в тридцати процентах дней, по метеорологическим условиям сопоставимых с завтрашним, шел дождь. Хорошо знать об этом. Тогда я, наверное, поеду на велосипеде и возьму с собой дождевик.

Чтобы принять хорошее решение, особенно в медицине, где на карту поставлено столь многое, нужно взвесить с холодной головой всю пользу и все риски. Так уж вышло, что оценка рисков не является ни частью школьной математики, ни частью медицинского образования. Но это можно изменить. Я охотно открою вам пару основных фокусов. Итак, что конкретно понимается под риском?

Представьте себе, что вы – врач. Вас находит фармацевтический представитель и пытается продать вам свое новейшее лекарство: «Вы можете снизить риск инфаркта миокарда у своих пациентов на пятьдесят процентов». Звучит, конечно, многообещающе, но в чем здесь подвох? Когда речь заходит о процентах, решающий вопрос звучит так: о каком количестве пациентов идет речь? Потому что в выражении абсолютных чисел это будет звучать совсем по-другому: если из тысячи пациентов, не принимающих лекарство, в следующем году инфаркт случится у двух, а из тысячи пациентов, которые принимают лекарство, он случится только у одного, то за одного человека, который проживет дальше благодаря лекарству, можно будет порадоваться. И риск действительно снизится на пятьдесят процентов. Однако фактом останется и то, что девятьсот девяносто девять человек принимали лекарство просто так. И даже не просто так, ведь лекарство стоит денег, и у него есть побочные действия. Если взвесить пользу и риски в абсолютных числах, то можно прийти к выводу, что это чудодейственное средство неэффективно.

Следующий пример: маммографический скрининг, исследование для ранней диагностики рака молочной железы. Подруга позвонила вам и расстроенно сказала: «Результаты обследования подозрительные, я так волнуюсь». Вы можете ее немного успокоить, сказав, что в девяти случаях из десяти речь идет о ложной тревоге, потому что рентгеновские снимки редко бывают четкими. Если смотреть на абсолютные числа, то окажется, что маммографический скрининг, к сожалению, не оправдал возлагаемых на него надежд. Из тысячи женщин четыре умерли от рака молочной железы со скринингом, и пятеро – без скрининга. Риск часто выражают в процентах, потому что они выглядят намного более впечатляюще: благодаря маммографии риск снизится на двадцать процентов! И совсем другую пропорцию мы получим, если скажем так: одна женщина из тысячи получила пользу от скрининга. А сто женщин, чей диагноз не подтвердился, терзались страхом, или им без нужды назначили биопсию (взяли кусок ткани для исследования). Но если у вас есть генетическая предрасположенность к болезни, то баланс пользы и вреда будет выглядеть по-другому: у женщины, мама и тетя которой переболели раком груди или генетический анализ которой выявил предрасположенность к раку груди, личный риск повышен, и она выигрывает от обследования больше, чем человек с нормальными рисками.

А что насчет мужчин? Показательный пример: определение простатспецифического антигена, ПСА. Я – мужчина, мне под пятьдесят, поэтому мой уролог предложил мне сделать этот тест «для вашего спокойствия, но больничная касса его не оплачивает». ПСА может быть повышен при раке простаты. Но также и при воспалениях, недавнем сексе или даже тогда, когда вы невольно помассировали простату, проехавшись на велосипеде. Заплатить ли тридцать евро за свое здоровье? Поскольку у меня ничего не болит и генетической предрасположенности у меня нет, я почитал на Igel-Monitor.de, почему касса не оплачивает этот тест. Да, действительно, с его помощью обнаруживается больше раковых заболеваний, чем без него.

Но следующий интересный вопрос звучит так: если вы больше знаете, значит ли это, что вы проживете дольше? Для того чтобы провести широкомасштабное исследование и выяснить это, нужно было собрать сотню тысяч здоровых мужчин и определить, что дает им тест и что дает его отсутствие.