Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Выходит, что отзывчивость врача не только похвальна в моральном отношении, но и облегчает его работу.

В этом отношении поучительно и другое исследование. Авторы записывали на видеопленку прием амбулаторных больных врачами общей практики. Сразу при выходе из кабинета больных спрашивали, сколько времени, по их мнению, длилась встреча с врачом. Оказалось, что больные, которые остались очень довольны приёмом, оценивали это время, в среднем, на три минуты дольше, чем это было в действительности! (Цитировано по N Engl J Med 2012; 366:1849–1853).

Если же врач привык использовать только тактику формального допроса, то громадная область внутренней жизни пациентов останется для него неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным, а то и неверным. Увы, часто доктор не беседует с больным, а выстреливает вопрос за вопросом и торопливо записывает ответы. Он думает, что так он точнее и полнее соберет анамнез. Ему кажется, что больной слишком бестолков и многословен. Лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. В 1988 г. в США, как показало специальное исследование, врачи давали больным в среднем 18 секунд (!) для изложения своей проблемы, а затем переходили к активному допросу. Лишь единичным больным (2 %) удавалось высказаться до конца. Действительно, такая тактика сберегает время. Но она позволяет врачу узнать только то, что он сам считает нужным. Это частая и прискорбная ошибка. Ведь не менее важно узнать, чем на самом деле озабочен больной, чего он хочет от нас. Кажется, что даже сверхделовые американские врачи начинают понимать это: в аналогичном исследовании 1999 г. больных обрывали не через 18 секунд, а уже через 23 секунды (JAMA 1999:281,283–287). Поменьше писать, почаще глядеть больному в глаза, а главное — всем своим поведением показывать ему, что не только его проблема, но и он сам не безразличен для вас, и что вы искренно хотите помочь ему.

Надо стараться, чтобы беседа с больным не превращалась в формальный допрос. Очень помогают краткие ободряющие восклицания: «Да, конечно!», «Еще бы!», «Понимаю, понимаю.». — Больной видит, что вы слушаете его с интересом. Иногда вместо того, чтобы сразу переходить к следующему вопросу, бывает полезно просто повторить ответ больного, но с легкой вопросительной интонацией. Такое переспрашивание или уточнение заставляет память больного работать сильнее. В результате неожиданно всплывают давно забытые обстоятельства, и болезнь предстает совсем в другом свете. Больная 55 лет рассказывает, что три месяца назад у неё была пневмония, затем она долго кашляла, а недавно появилась бронхиальная астма. Вроде бы всё, как в учебнике: сначала инфекция, потом астма. Но не будем торопиться. «А раньше таких приступов не было?» — «Никогда» — «Значит, никогда не задыхались?» — Больная задумывается. «.Знаете, когда мне было 18 лет, во время лыжных соревнований у меня вдруг появилась сильная одышка, в груди всё свистело. Меня отвели к доктору, и он сказал, что это астма. Но больше это не повторялось» — «Так что до 55 лет хрипы в груди больше не повторялись?» — «Нет… Впрочем, когда мне было 33 года, меня долго мучил сильный насморк, и муж тогда говорил, что по ночам у меня в груди пищит». — Выходит, астма возникает не совсем так, как видится автору учебника.

Больной знает и понимает свою болезнь нередко гораздо глубже и лучше, чем кажется нам. И это не удивительно: ведь для него это жизненно важная проблема, и потому он постоянно думает о ней. Вот почему он замечает мельчайшие детали болезни. Наблюдательность и догадливость больных иногда просто поражают. Многие годы я наблюдал пожилую больную с бронхиальной астмой. Затем у нее возник острый инфаркт миокарда, осложнившийся отеком легких. После выписки из больницы она снова обратилась ко мне. Мне хотелось удостовериться, что эпизод одышки в стационаре действительно был отеком легких. Я спросил: «А что Вы слышали в груди во время приступа — то же самое, что и при обычном приступе астмы?» — «Что Вы! При обычном приступе астмы я слышу, будто котята мяукают в груди, а в тот раз я слышала, будто борщ варили». Но чтобы получить в свое распоряжение эти драгоценные сведения, надо разговорить больного. Он должен почувствовать, что его собеседник относится к нему действительно с интересом.