Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Разумеется, такой подробный, «въедливый» расспрос нужен далеко не всегда. Во многих случаях вполне оправдывает себя стандартная методика собирания анамнеза. Но при первой встрече с больным мы еще не знаем, что преобладает в данном случае — органическое или функциональное. Поэтому надо быть готовым повести свое исследование в любом направлении. Нам настойчиво рекомендуют переходить к поиску невротической причины болезни только после того, как мы исключим все органические причины. Действительно, если слабость в случае нераспознанного еще рака объяснять неврозом, последствия будут ужасны. Но эта разумная рекомендация противоречит другому важнейшему правилу диагностики — в первую очередь думать о наиболее частых болезнях. А ведь функциональные нарушения и всевозможные невротические расстройства являются повсюду одной из главных причин обращаемости населения к врачам. Нецелесообразно поэтому оставлять поиск невротических улик «на потом». Изучение больного во время расспроса идет сразу по всем направлениям, но в некоторые из них мы особенно углубляемся, в зависимости от обстоятельств.

Эти рассуждения отнюдь не носят отвлеченный, академический или узкоспециальный характер. Вспомним, что в самой массовой врачебной практике, а именно в практике участкового или семейного врача «функциональные» заболевания составляют никак не меньше трети или даже половины всех обращений. Впрочем, даже если заболевание явно относится к группе органических, оно всё равно содержит важный эмоциональный компонент. Прекрасно сказал об этом Дюбуа: «Строго говоря, не существует страдания физического; всякое страдание есть психическое, хотя бы это была боль от травмы или другого чисто анатомического повреждения. Страдает всегда наше чувствующее я; всегда в страдании заключается элемент сознания».

Предвижу недовольную реплику: «Всё это хорошо на бумаге, но где взять время для беседы в таком стиле? Ведь за дверью врачебного кабинета ждут другие больные, и на каждого из них отведено всего десять минут!». — Автор отлично знает трудности этой профессии, потому что он сам работал многие годы участковым врачом. Но ведь и обычное физикальное исследование такой врач не проводит в полном объеме у каждого больного. Иногда он ограничивается, скажем, аускультацией легких или же осмотром ротовой полости, или только измерением артериального давления и т. д. Если у больного типичное острое простудное заболевание или мелкая бытовая травма, то вся диагностическая работа врача сокращается до минимума. Точно так же обстоит дело и с психологической оценкой. Во многих случаях достаточно общего впечатления, которое невольно создается у врача в процессе его обычного контакта с любым больным. Так, если больной споткнулся и упал, то, естественно, в первую очередь мы будем выяснять, нет ли перелома или растяжения связок. Просто в любом случае надо постоянно быть открытым, готовым воспринять любую информацию, которую вольно или невольно предоставляет больной, короче — не зашоривать себя. Тогда, возможно, мы мельком отметим для себя, что слишком уж громкие стоны и непослушание при осмотре, наверное, указывают на истерический характер пациента.

Помимо стандартных вопросов (на что жалуетесь, где болит и т. п.) всегда уместно задать еще несколько, казалось бы, нейтральных вопросов, которые позволяют без насилия приоткрыть занавес перед душевным миром больного. Так, я всегда спрашиваю: «Как вы спите?» (цель этого вопроса объяснена выше). Самыми частыми причинами душевных конфликтов являются одиночество, нелады в семье и на работе. Здесь помогают вопросы, вроде: «Большая ли у Вас семья? С кем Вы живете? Кем Вы работаете? Всё ли благополучно на работе (или в семье)?». Если на какой-нибудь из таких вопросов больной отвечает как бы нехотя, кратко, это укажет на неблагополучие и на то, что эта тема для него тягостна. В таком случае я обычно не настаиваю на деталях и переключаю беседу на другое в надежде, что в будущем, когда больной будет доверять мне больше, он сам расскажет, в чем дело.