Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

С легкой руки Фрейда многие стали считать нарушения в сексуальной сфере важнейшей причиной возникновения невротических реакций. Профессиональные психоаналитики поэтому стремятся выяснить все мельчайшие детали этой стороны человеческой жизни. Вопросы подобного рода со стороны врача общей практики будут расценены пациентом как явно неуместные и даже оскорбительные. Профессор Б.Е. Вотчал как-то сказал мне с улыбкой, что в тех случаях, когда это было нужно для дела, он ограничивался полушутливой фразой: «Ну, а как у Вас с женским вопросом?». Мужчина, у которого в этом отношении проблем нет, недоуменно пожимает плечами и говорит: «Да так. ничего.». Если же в ответ больной смущается, мнется и подыскивает слова, то ясно, что-то его гнетёт. Углубить ли расспрос в этом направлении или нет, зависит от обстоятельств, а также от здравого смысла и деликатности врача. Замечу, кстати, что вот уже полвека общаясь с больными и всегда интересуясь психологическим аспектом болезни, я ни разу не встретил случая, где невротическое нарушение можно было бы объяснить исключительно неблагополучием в сексуальной сфере. Между прочим, знаменитый швейцарский психиатр Карл Густав Юнг, бывший одним из первых и любимых учеников Фрейда, впоследствии разошелся с ним именно по вопросу о роли сексуальности в духовной жизни человека. В своей интереснейшей автобиографии «Воспоминания, сны, размышления» он пишет: «У меня всё еще стоят в ушах слова Фрейда: «Мой дорогой Юнг, обещайте мне, что вы никогда не откажетесь от сексуальной теории. Это самое важное. Мы должны сделать из нее догму!». Такое некритическое отношение великого скептика и революционера к своей собственной теории вызвало у Юнга протест, и разрыв стал неизбежен. «Он так и остался жертвой собственной односторонности, и потому я вижу в нем трагическую фигуру. Он был великим человеком; более того, он был человеком, одержимым своим демоном».

Есть целый ряд признаков или сигналов, которые сразу же привлекают внимание врача именно к психоэмоциональной сфере больного. Жалобы, напрямую связанные с каким-то органическим поражением, как правило, бывают четкими, простыми, «как в учебнике». Если жалобы кажутся причудливыми, необычными, или не соответствуют фактам анатомии и физиологии, надо — не прекращая поисков органической причины! — сразу же подумать и о невротической подоплеке и прозондировать эту возможность. Скажем, больной говорит, что боли в сердце иррадиируют у него не только в левую руку, но и в левую ногу. Или же боли в сердце возникают не во время физической нагрузки, а спустя час или два после нее. Особенно подозрительны в этом отношении боли постоянные, длительные (многомесячные), ни с чем не связанные. Равным образом, пестрые, разнообразные и многочисленные жалобы, не укладывающиеся в единую картину, также характерны именно для невротических расстройств.

Чрезмерная детализация своих ощущений, подробнейший рассказ обо всех консультациях в прошлом с точным указанием дат, предъявление врачу вороха анализов и ЭКГ — всё это указывает, что болезнь стала главным интересом жизни. И даже если уже с первого взгляда ясно, что болезнь органическая, то можно заключить, что у этого больного имеются очень большие эмоциональные, психологические наслоения. Это поможет объяснить и некоторые особенности клинической картины («не как в учебнике»), а также безуспешность или малую эффективность лечения.

Начиная встречу с больным, мы еще не знаем, в каком направлении придется вести диагностический поиск. Но мы должны быть готовы к любому развитию. Хирург моет руки и надевает стерильные перчатки независимо от того, какая работа предстоит — сложная операция на сердце или вскрытие маленького подкожного гнойника. Так и мы, интернисты, должны в любом случае быть наблюдательными, с самого начала создавать теплую, доброжелательную обстановку, вести не допрос, а беседу, и, наконец, не только слушать ответы, но и внимать больному, — вот тогда мы обеспечим наилучшие условия не только для успешной диагностики, но и для всестороннего лечения.

* * *

Всё только что сказанное является как бы чисто деловым, профессиональным обсуждением «за закрытой дверью» с коллегами на тему, как следует врачу общаться с больным, чтобы тот смог довериться нам вполне и раскрыться. Но сколько бы мы ни говорили об этом между собой с самыми благими намерениями, все-таки мы остаемся по эту сторону баррикады, а наши пациенты — по другую сторону. А вот как сам больной реагирует на наше поведение, какими мы видимся ему? Вот поучительная иллюстрация для размышлений на эту тему. Это отрывок из подлинного дневника молодой девушки, опубликованный после её безвременной смерти в возрасте 28 лет. Недавно он был переиздан в Москве (Дьяконова Е. А. Дневник русской женщины. — Захаров, М. 2004. — 480 с.).