Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

В ноябре 1992 г. в одном из самых влиятельных медицинских журналов США появилась статья нескольких авторов под названием: «Доказательная медицина: новый подход к обучению» — (JAMA 1992; vol. 268, p. 2420–25). Это был своеобразный манифест, призывавший к преобразованию клинической медицины на новых методологических основах. Прежде врачи постигали новые истины и совершенствовали диагностику и лечение на основе тщательного изучения каждого больного в отдельности или их небольших групп. Такая практика объявлялась устарелой, мало достоверной и ненадежной. По-настоящему доказательными следовало считать только выводы, получаемые при исследовании большого количества больных в каждой группе. Особенно возрастает достоверность, если эксперименты планируют с учетом современных методических требований: контролируемый подбор больных (рандомизация), использование двойного слепого опыта, одновременное проведение наблюдений в нескольких крупных лечебных центрах. Нечего и говорить, что прежние примитивные методы количественной обработки результатов, вроде вычисления средней арифметической или процентов также неудовлетворительны; их надо заменить новейшими статистическими методами. Лечащий врач должен опираться в своей работе не столько на личный опыт, который всегда ограничен, и не на опыт и интуицию своих наставников, а на тщательно проверенные, бесспорные факты новой, доказательной медицины.

Чтобы убедить читателя в преимуществе этого нового, революционного подхода, авторы рассматривают следующий гипотетический случай.

В приемный покой больницы поступает взрослый мужчина после типичного эпилептического припадка, случившегося у него впервые в жизни. Тщательное обследование, включая компьютерную томографию головы и ЭЭГ, не обнаруживает никаких отклонений от нормы. Больной, естественно, боится повторения таких приступов и хочет знать, как ему быть. Какой ответ он мог получить в прошлом? Дежурный врач мог посоветоваться со старшим врачом или с консультантом-невропатологом. Их общее мнение сводилось к тому, что риск повторных приступов велик, хотя никто из этих врачей не мог назвать точную цифру. Врач сообщает больному этот расплывчатый прогноз, советует не водить автомобиль и обратиться к своему врачу по месту жительства. В результате «пациент уходит в состоянии неясной тревоги». Совсем по-другому поступит врач, воспитанный в традициях новой, доказательной медицины. Первым делом он задает себе вопрос, известен ли ему точный прогноз первого эпилептического приступа. Убедившись, что таких сведений у него нет, он включает компьютер и проводит поиск в медицинских журналах на слова: эпилепсия, рецидивы, прогноз. Очень быстро он узнает, что риск рецидива у такого больного на протяжении первого года составляет 43–51 %; через три года риск равен 51–60 %; если на протяжении 18 месяцев не случилось ни одного приступа, то риск рецидива падает до 20 %. Врач сообщает больному все эти цифры и советует обратиться к врачу по месту жительства. Теперь «больной уходит с ясным представлением о своем прогнозе».