Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Авторы зачарованы магией цифр и полны энтузиазма. Им кажется, что больной непременно разделит их оптимизм и почувствует облегчение от такой ясной перспективы. Им невдомек, что ему всё равно, скажут ли, что риск рецидива просто велик, или же, что риск равен 43–51 %. Эта точность обманчива, потому, что она тоже не отвечает на самый главный вопрос. Ведь больного интересует только одно: попадет ли он в счастливую половину, и приступов у него больше не будет, или же окажется среди тех 50 %, у которых приступы будут повторяться. Этого не знает даже доказательная медицина. Знаменательно, что в первом варианте, когда врач по-старинке сообщает только приблизительный прогноз, он рекомендует больному, на всякий случай, не водить автомобиль. Напротив, врач новейшей формации этого не делает. Что это — забывчивость или бессердечие? Быть может, врач полагает, что, поскольку теперь больной имеет «ясное представление о своем прогнозе», он в состоянии сам решать, водить ему машину или нет.

Впрочем, этот неудачный пример не ослабляет силу и справедливость многих утверждений манифеста. Действительно, современные многоцентровые исследования, которые планируют и осуществляют с учетом новейших методологических требований, являются новым и очень мощным инструментом познания. Несомненно, они способствовали беспримерному прогрессу медицины в последние десятилетия и обещают нам новые достижения. Кроме того, врачи стали отчетливее понимать, что сведения, на которых они основывают свои диагностические и лечебные решения, имеют разную достоверность и надежность — от твердо установленных научных фактов до освященных традицией верований и даже предрассудков. Чем более достоверны знания, на которые опирается врач, тем успешнее должна быть его практическая работа. В результате термин ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА стал необычайно популярным.

Но стремление к достоверности не является чем-то новым в медицине. Еще Гиппократ в своем первом афоризме предупреждал, что «удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение затруднительно». Все наши великие предшественники отлично это понимали. Они делали свои выводы на более чем скромном по нынешним меркам количестве наблюдений и не пользовались современными статистическими методами. Зато они компенсировали эти недостатки вдумчивым анализом и многолетней проверкой, прежде чем решались поделиться результатами со своими собратьями. Так, Дженнер (Edward Jenner, 1749–1823) во время эпидемии натуральной оспы заметил, что доильщицы коров, заразившиеся коровьей оспой, потом не заболевали натуральной человеческой оспой. Одну такую доильщицу Дженнер убедил дать себе привить натуральную оспу и получил отрицательный результат. В течение двадцати лет он продолжал наблюдения, и только потом (в 1796 г.) он решился привить одному мальчику сначала коровью, а потом настоящую оспу. Убедившись в успехе вакцинации, он смелее стал производить дальнейшие опыты, но опубликовал результаты ещё через два года. Точно так же поступил и Withering (1741–1799), который подарил медицине дигиталис. В 1775 г. один из его пациентов погибал от водянки. Withering считал случай безнадежным, но больной воспользовался снадобьем какой-то цыганки и поправился. Заинтересованный Withering разыскал эту цыганку, чтобы узнать состав снадобья. Он проверил каждую составную часть и выяснил, что действующим началом является наперстянка. Затем он перепробовал на 163 больных разные части растения, разные способы употребления и разные дозировки. Только через десять лет он опубликовал результаты своих исследований.

Эти врачи использовали скромные и примитивные методы, но их логические заключения не опровергнуты вот уже двести лет! Разве это не шедевры доказательной медицины? Её современные методики впечатляют, но полученные с их помощью результаты являются только видимой вершиной айсберга всех наших знаний. Модное стремление к максимальной доказательности еще не делает медицину какой-то другой. Доказательная медицина — это та же самая медицина, которой обучали прежде, просто это более зрелая, более знающая медицина. По-настоящему преобразили медицину революции, связанные с именами Лаэннека, положившего начало инструментальной диагностике, Вирхова, утвердившего клеточную теорию в патологической анатомии, Пастера, впервые показавшего громадную роль микроорганизмов во многих болезнях, Эрлиха — основоположника целенаправленного создания новых лекарств.