Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Даже самые массовые, тщательно спланированные исследования не гарантируют от ошибочных заключений. Вот свежий пример. В 1995 году было объявлено о «научном прорыве в лечении остеоартрита и ревматоидного артрита». Прежде врачи чаще всего применяли с этой целью аспирин, ибуфен, напроксин, индометацин и т. п., - так называемые нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs). Все эти лекарства обладают серьезным недостатком: при длительном применении они иногда вызывают язвы, кровотечения и даже перфорации в желудочно-кишечном тракте. Долгое время полагали, что избавиться от этого нежелательного побочного эффекта нельзя, ибо он связан с самим механизмом их действия: эти вещества подавляют фермент циклооксигеназу (cyclooxygenase — СОХ), который, с одной стороны, участвует в процессах воспаления, но с другой — защищает слизистую желудка и кишечника. В дальнейшем оказалось, что есть две разновидности СОХ: СОХ-1 имеет отношение к защите слизистых, а СОХ-2 влияет на воспаление. Традиционные нестероидные противовоспалительные средства подавляют как СОХ-1, так и СОХ-2. В результате специальных работ было синтезировано несколько веществ, которые преимущественно подавляли только СОХ-2. Появилась возможность воздействовать на воспаление, не причиняя вреда органам пищеварения. Гигантские фармацевтические корпорации (Пфайзер, Мерк) энергично взялись за дело. Они получили разрешение федерального агентства США по контролю за лекарствами — FDA, наладили массовое производство двух лекарств CELECOXIB (CELCOX) и ROFECOXIB (VIOXX), организовали интенсивную рекламную кампанию не только в медицинских журналах для врачей, но и в газетах, чтобы сами больные стали требовать новое чудо-лекарство, субсидировали дополнительные клинические исследования с целью доказать преимущество этих новых, революционных средств. Затраты оправдались. Несмотря на дороговизну (месячный курс лечения селекоксибом стоит в восемь раз больше, чем месячный курс напроксина), селекоксиб в 1999 г. стал одним из «лекарств-бестселлеров» в США (JAMA, 1999, vol. 282, p. 1961).

Волны энтузиазма докатились и до Израиля. Консультанты-ортопеды стали часто рекомендовать VIOXX моим больным, хотя многие из них были бедными пенсионерами. Это модное увлечение смущало меня. Во-первых, противовоспалительное и противоболевое действие этих новых средств было ничуть не сильнее, чем прежних. Кроме того, они тоже не излечивали, а только облегчали течение тех болезней, для которых они были предназначены. Наконец, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта встречались и при прежнем лечении не так уж часто (около 3 % — N Engl J Med. 2000; 343:1520–1528), чтобы оправдать сплошной переход на очень дорогое новое лекарство. Вместо этого можно просто добавить к ибуфену или наксину в целях профилактики недорогое и уже хорошо испытанное противоязвенное средство типа фамотидина. Поэтому сам я ни разу не назначил VIOXX по собственной инициативе.

И вдруг 30 сентября 2004 года FDA распорядилось немедленно изъять из продажи VIOXX! Оказалось, что это лекарство заметно увеличивает частоту инфаркта миокарда. Как же мог случиться такой конфуз в наш просвещенный век доказательной медицины?

Анализ показывает, что причин несколько. Контрольное бюро FDA — это очень серьезная организация, и большинству его решений можно доверять. Но в последние годы специальный закон разрешил FDA взимать с фармацевтических компаний плату за свои проверочные исследования. Это, конечно, улучшило финансовое благополучие организации, но появился стимул делать таких исследований побольше. В результате срок рассмотрения каждой заявки уменьшился вдвое, но качество заключений, по-видимому, пострадало: теперь приходилось аннулировать ранее выданные разрешения в три раза чаще.