Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Точно так же, если на аорте и в пятой точке слышен дующий диастолический шум, но нет гипертрофии левого желудочка, нет характерного скачущего пульса на сонных артериях и размах пульсового давления в пределах нормы, то аортальная регургитация, по-видимому, мала. При стенозе устья аорты судить о выраженности препятствия можно по результатам пальпации сонных артерий: уменьшенная амплитуда и замедленный характер пульсовой волны (pulsus parvus et tardus) указывают на значительный аортальный стеноз. У пожилых людей систолический шум на аорте встречается нередко. Он может быть обусловлен как склеротической деформацией и обызвествлением полулунных клапанов, так и неровной поверхностью эндотелия аорты. Обнаружение нормальной, хорошей пульсации сонных артерий позволяет оценить этот шум более благоприятно.

Перейдем к пальпации пульса. Очень полезно положить пальцы на лучевую артерию пациента уже в самом начале беседы с ним. Естественно, ваше внимание при этом занято другими аспектами исследования, но вы легко заметите отдельные экстрасистолы, не говоря уже о грубых нарушениях ритма. И если у вас в дальнейшем возникнет предположение, что какие-то жалобы больного обусловлены аритмией («проколы» в сердце, короткие эпизоды головокружения или слабости и т. п.), то в запасе уже будет фактический материал. Кроме того, прикосновение руки врача всегда оказывает успокаивающее и ободряющее действие на любого больного.

Наполнение пульса при хронической недостаточности сердца часто остается нормальным, и это вовсе не умаляет ценность рассматриваемого показателя. Ведь в этих условиях закономерно увеличивается масса циркулирующей крови. Зато малый, нитевидный пульс сразу указывает и на резко уменьшенный ударный объем сердца, и на запустение артериального русла — то, что бывает при остром кровотечении, шоке, коллапсе.

Но есть один пульсовой признак, прямо доказывающий плохую сократительность миокарда — альтернирующий пульс. При нем каждый второй толчок слабее первого. Похожее бывает и при бигеминии, но альтернирующий пульс отличается тем, что при нем все интервалы между ударами одинаковые: здесь нет нарушения ритма, это очень важное различие! В своей выраженной форме он встречается довольно редко, но это бесспорный признак тяжелого поражения сердца, и потому он важен в прогностическом отношении. Французы говорят: Coeur alternée — coeur condamnée (сердце альтернирующее — сердце обречённое). Кстати, альтернация не обязательно сочетается с периферическими отеками, так что если её не заметить, то можно недооценить серьезность положения.

Слабые степени альтернации легче обнаружить не пальпацией пульса, а при измерении артериального давления. Для этого надо просто помедленнее снижать давление в манжете и, дойдя до первых систолических толчков, остановиться. Если пульс альтернирует, вы заметите, что каждый второй толчок не дает коротковского тона, хотя стрелка манометра при этом вздрагивает. И только когда давление в манжете снизится еще на 5-10 мм рт. ст., количество слышимых ударов сразу удвоится: теперь будут слышны как сильные, так и слабые удары. Специально искать альтернирующий пульс у каждого сердечного больного не стоит — это не столь частый феномен. Но если не забывать о его возможности при рутинном измерении артериального давления, то вы не пропустите факт неодновременного появления коротковских тонов и получите важную информацию.

Особые формы пульсовой волны (celer, altus, parvus, tardus), которые подробно описывают в учебниках пропедевтики, встречаются в повседневной практике довольно редко. Это объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, по пути от сердца до лучевой артерии пульсовая волна неизбежно сглаживается, так что многие её особенности становятся незаметными, теряются. Следовательно, если для диагноза по-настоящему важно определить характер пульсовой волны, то с этой целью надо пальпировать не лучевую, а сонную артерию, расположенную в непосредственной близости от сердца. Во-вторых, если, несмотря на соответствующие аускультативные признаки в сердце, пульс не имеет характерных для данного порока свойств, то это значит, что в гемодинамическом отношении порок незначителен. Например, во втором межреберье у грудины справа слышен систолический шум, проводящийся в сонные артерии. Это вызывает предположение о стенозе устья аорты. Но если при этом пульсация сонных артерий хорошая, полная, если мы не находим здесь характерно замедленного, затрудненного систолического подъёма, да еще с малой амплитудой, то можно с уверенностью сказать, что этот стеноз не представляет пока серьезной опасности для сердца. Напротив, если пульс на сонной артерии характерно ослаблен, это обязательно означает, что имеется резкий («хирургический») стеноз, даже если систолический шум не громкий.

Диагностика заболеваний сердца