Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Вспоминаю поучительный случай. Меня попросили осмотреть соседа в доме, где я жил. Это был крупный полный мужчина лет 45 богатырского сложения. Жаловался он только на незаживающую язву на внутренней лодыжке ноги. При осмотре были признаки давнего тромбоза глубоких вен голени и бедра и несколько варикозно расширенных поверхностных вен. При аускультации сердца я услышал третий тон. У больного не было сердечных жалоб, и поэтому я тотчас спросил в недоумении: «У вас что, есть изменения на электрокардиограмме?». Больной необычайно удивился: «Откуда Вы знаете?». Очевидно, мой сосед был уверен, как и его врачи из очень привилегированной закрытой поликлиники для высокого начальства, что ЭКГ даёт гораздо больше сведений, чем простое выслушивание сердца. Как говорится, «Сильнее кошки зверя нет». Действительно, на оказавшейся дома ЭКГ была блокада левой ножки пучка Гиса. С тех пор сосед проникся необычайным доверием ко мне. К сожалению, через несколько месяцев у него возник обширный инфаркт миокарда, и он скончался еще прибытия неотложной помощи.

Определение ритма сердца. Правильная, регулярная работа сердца в подавляющем большинстве случаев указывает на нормальный синусовый ритм. Только при очень медленном (менее 40–36 у даров в минуту) или при очень быстром темпе (свыше 130–150 в минуту) водителем ритма может оказаться не синусовый узел, а другой участок миокарда.

В случае уж очень выраженной брадикардии возникает мысль, а нет ли здесь полной атриовентрикулярной блокады? Проверить это предположение еще до снятия ЭКГ помогают два признака. Во-первых, при достаточно длительном выслушивании (около минуты) можно заметить, что громкость первого тона не постоянная, как обычно, а меняется от удара к удару, причем изредка первый тон бывает особенно громким («пушечный тон»). Происходит это потому, что когда работа предсердия и желудочка не согласована (а это и происходит при полной поперечной блокаде), то диастолическое наполнение желудочка резко колеблется от удара к удару. Так, если систола предсердия успевает закончиться до начала очередного сокращения желудочка, то в последний поступит вся причитающаяся ему порция крови; его полость достаточно растянется, а створки атриовентрикулярного клапана успеют всплыть и сблизиться; поэтому они моментально сомкнутся в самом начале систолы желудочка. Если же сокращение желудочка произойдет раньше систолы предсердия, то желудочек еще не успеет заполниться, и исходное, предсистолическое положение створок в полупустом желудочке будет совсем иным. В этом случае створки ударятся как бы с разбега, и первый тон будет громче. Вот эта переменчивость первого тона и, особенно, наличие «пушечного» тона — ценный признак полной атриовентрикулярной блокады.

Однако описанный феномен бывает только в том случае, если предсердия продолжают сокращаться организованно и ритмично, то есть в синусовом ритме. Если же атриовентрикулярная блокада возникает на фоне мерцания предсердий (синдром Фридерика), то громкость первого тона будет постоянной. В этом случае выручает второй признак: строго фиксированная, неизменная частота желудочковых сокращений, на которую не влияют ни дыхание, ни даже физическая нагрузка. Предложите больному быстро пройтись по комнате, а если он в постели, то хотя бы присесть и снова прилечь несколько раз подряд: если брадикардия обусловлена полной атриовентрикулярной блокадой, то ритм не участится даже на 2–3 удара в минуту.

Когда же регулярные сокращения сердца в покое превышают 130–140 ударов в минуту, то это может быть вызвано не просто синусовой тахикардией, а патологическим ритмом — либо суправентрикулярной, либо желудочковой тахикардией. Помогают выяснению следующие моменты. Обычно больные хорошо замечают учащенные удары сердца, в особенности, резкие изменения ритма. Поэтому полезно спросить, началось ли сердцебиение сразу, внезапно («будто включили») или же сердце стало постепенно «разгоняться» всё быстрее и быстрее. Медленное, постепенное начало быстрого сердцебиения свидетельствует о синусовой тахикардии. Дело в том, что ненормальный, эктопический очаг автоматизма может работать только на одной, присущей ему частоте, в отличие от синусового узла с его огромным и плавным диапазоном частот. Второй прием — это массаж каротидного синуса. Нащупаем одну из сонных артерий и начнем поглаживать её вверх и вниз (продольно) и слегка прижимать на уровне щитовидного хряща (но ни в коем случае не сдавливать артерию до полного прекращения кровотока в ней!). Во время этого маневра надо непрерывно аускультировать сердце. Плавное замедление ритма укажет на синусовый характер тахикардии, тогда как внезапное и значительное замедление или же полное отсутствие эффекта будет аргументом в пользу эктопического ритма.