Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Аускультация. Перейдем к аускультации сердца. Первым долгом оценим громкость тонов (нормальная, тоны громкие, приглушенные, очень слабые). Из внешних обстоятельств только эмфизема легких по-настоящему заглушает тоны сердца увеличенной воздушной прослойкой. Подкожный жир, даже если слой его очень толстый, не может существенно ослаблять звуки: ведь любая плотная однородная ткань обладает хорошей звукопроводностью. В этом легко убедиться, аускультируя сердце женщины сначала через грудную железу, а затем оттеснив её в сторону. Вот почему глухость тонов сердца при ожирении означает то же, что и во всех остальных случаях (кроме упомянутой эмфиземы), а именно, субоптимальное состояние миокарда.

В этой связи мне памятно одно наблюдение. Как-то во время дежурства на вечернем обходе терапевтического отделения я осмотрел по просьбе лечащего врача одного больного с частыми приступами стенокардии. Общее состояние его было хорошим, тоны сердца нормальными (почему-то я даже отметил это в своей записи осмотра). Ночью меня срочно вызвали к нему. Была развернутая картина кардиогенного шока, но особенно поразила необычайная глухость тонов сердца — они были еле слышны. Ни шумов, ни нарушения ритма, ни отека легких не было. Под утро больной скончался. На вскрытии обнаружили некроз двух третей всей массы левого желудочка.

Впрочем, глухость тонов не обязательно означает недостаточность сердца в клиническом смысле, а просто указывает, что миокард не в наилучшем состоянии. Такое бывает слишком часто, чтобы делать далеко идущие выводы. Но есть аускультативный признак, прямо свидетельствующий о значительном падении сократительной функции сердца — патологический третий тон.

Термин «патологический» применяют потому, что по неясным причинам третий тон иногда слышен у совершенно здоровых людей, особенно у молодых. Этот физиологический третий тон слышен, во-первых, гораздо громче и отчетливее, чем патологический; во-вторых, и это главное, общее состояние лиц, у которых он встречается, настолько хорошее, что нет ни малейшего основания думать о болезни сердца (они легко бегают, занимаются спортом и т. п.). Что же касается патологического третьего тона, то это очень тихий, глухой, низкий звук. Прочтя такую характеристику, молодой врач может подумать, что обнаружить его может только виртуоз аускультации. Но это не так. Особо музыкального или тонкого слуха для этого не требуется. Нужны лишь внимание и соблюдение некоторых правил аускультации.

Обычно при аускультации сердца мы слышим двучленный ритм: та-та, та-та, та-та… Но иногда создается впечатление, что ритм не совсем двучленный, как будто имеется еще какой-то элемент или намек на него: та-та-п, та-та-п, та-та-п… Если произнести звук «п» мягко, негромко, не напрягая губы, а просто смыкая их, то получится неплохое подражание патологическому третьему тону. Звук этот очень низкий. Поэтому, чтобы услышать его, лучше использовать стетоскопическую головку комбинированного фонендоскопа (в виде воронки или колокольчика, без мембраны) и очень легко, без нажима прикладывать её к коже. Дело в том, что туго натянутая кожа, точно так же, как мембрана фонендоскопа воспринимает преимущественно высокие частоты и «режет» низкие: сравните звук одной и той же струны, когда она натянута туго или слабо. Кстати, этим обстоятельством можно воспользоваться в случае сомнения. Если вы не уверены, имеется ли третий тон на самом деле или же это только кажется, плотно прижмите головку фонендоскопа к грудной стенке — ритм сразу станет бесспорно двучленным, без каких-либо намеков на что-то дополнительное. Затем снова ослабьте нажим — ритм опять станет подозрительно трехчленным.

Механизм образования этого тона рассмотрен ранее: он вызывается толчком дряблой стенки желудочка о грудную стенку под напором крови, поступающей в желудочек во время диастолы. Поэтому наилучшее положение для поисков третьего тона — лежа на спине. В этой позиции сердце отходит от передней грудной стенки, и создаются условия для шлепка стенки желудочка о грудную клетку в диастолу. Напротив, в вертикальном положении больного сердце плотнее прилежит к грудной стенке, так что амплитуда его движения во время диастолы уменьшена.