Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

При мерцании предсердий сокращения желудочков становятся беспорядочными, теряется всякая закономерность. Иногда возникает сомнение, мерцание ли это или же просто частые экстрасистолы всё время сбивают правильный ритм. В этом случае помогает простой прием. Приложите фонендоскоп к сердцу и начните считать его удары. Если ритм правильный, вы легко и быстро встраиваетесь в него и уже знаете, когда наступит следующая систола. Поэтому ваш очередной счет всякий раз будет совпадать с очередным тоном: один-два-три- четыре. Экстрасистола на мгновение собьет ваш счет, но затем вы снова легко встроитесь в уже найденный и привычный ритм: раз-два-тричетыре-пять-шесть-семь-восемь… При мерцательной же аритмии приходится всё время быть начеку, чтобы успеть назвать следующую цифру, ибо неизвестно, когда наступит следующее сокращение: раз-два---три----четырепять-----шесть-семь---восемьдевять---.. Вот эта необходимость постоянно напрягать свое внимание при подсчете сердечных сокращений и указывает, что ритм потерян полностью, то есть имеется мерцание предсердий.

Шумы в сердце. Первый вопрос, который надо решить, услышав шум в сердце, — в какой части сердечного цикла он расположен, в систоле или в диастоле. Вроде бы это просто: если шум возникает вслед за первым тоном (между ним и вторым тоном), то это систолический шум; если же он следует за вторым тоном, то это диастолический шум. Но вот как отличить первый тон от второго? — Нащупайте сонную артерию или верхушку сердца. Тон, который совпадает с пульсовым или верхушечным толчком, и есть первый тон.

Выяснив место шума в сердечном цикле, займемся его более подробной характеристикой. Очень важно обратить внимание на тембр шума. Допустим, вы слышите систолический шум на верхушке сердца и во втором межреберье справа от грудины. Возникает вопрос — что же, у больного два порока сразу (недостаточность двустворки и аортальный стеноз) или же только один порок, а если один, то какой именно? Проблема значительно облегчается, если предварительно спросить себя, что мы слышим — два разных «голоса» или один и тот же «голос». Ведь голоса разных людей мы различаем не по громкости, а по характерному тембру. Но точно так же, как особенности гортани определяют индивидуальную, легко узнаваемую окраску голоса каждого человека, так и особенности каждого клапанного дефекта придают специфический оттенок (тембр) возникающему в нем шуму. Поэтому если, скажем, над верхушкой мы слышим шум дующий, мягкий, а во втором межреберье справа у грудины имеется шум скребущий, грубый, то совершенно ясно, что это два разных шума, которые образуются в разных отверстиях.

Диагностическое значение имеет также и то, какие звуковые частоты преобладают в шуме — высокие или низкие. При недостаточности клапанов аорты кровь во время диастолы устремляется из аорты назад в левый желудочек под очень высоким давлением, порядка 120–150 мм рт. ст. и более. Естественно, что струя, врывающаяся под таким напором, должна создавать высокочастотный шум, напоминающий звуки «ссс» или «шшш»; это шум дующий, свистящий или шипящий. Напротив, при митральном стенозе во время диастолы кровь вливается в левый желудочек из предсердия, где давление невысокое, порядка 10–20 мм рт. ст. Это уже не бьющий фонтан, а журчащий ручей. Вот почему диастолический шум митрального стеноза обязательно и характерно низок, он похож на звук «ууу» или «ррр»: это гудящий, рокочущий шум. Поэтому, если на верхушке сердца мы слышим высокий дующий диастолический шум, то думать надо не о митральном стенозе, а об аортальной регургитации.

Человеческое ухо гораздо лучше и отчетливее воспринимает высокие, а не низкие частоты: вспомним хотя бы, как хорошо слышен комариный писк, хотя источник звука очень слаб. По этой причине молодые врачи легче и чаще находят систолические шумы (почти всегда высокочастотные) и нередко не замечают диастолический шум митрального стеноза. Иногда этот шум похож на неясный гул, вроде того, который слышен, если приложить к уху морскую раковину. Отличие здесь в том, что гул этот слышен не на протяжении всего сердечного цикла, а только во время диастолы и только на определенном участке грудной клетки. В случае сомнения, фоновый ли это гул или сердечный шум, надо повернуть лежащего больного вполоборота на левый бок, вновь найти пальцем верхушечный толчок (он при этом маневре смещается) и поставить головку фонендоскопа именно в эту точку: как правило, в этом положении диастолический шум митрального стеноза слышен лучше всего и наиболее отчетливо.

Найдя шум и охарактеризовав его акустические свойства, займемся его иррадиацией.