Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Гипертрофию правого желудочка можно определить еще одним приемом. Положим ладонь в эпигастрии таким образом, чтобы концы пальцев оказались чуть ниже мечевидного отростка и слегка вдавим их вглубь (к спине) и вверх (под мечевидный отросток). Мы ощутим кончиками пальцев пульсовые толчки, которые создаются в этом месте исключительно правым желудочком. Поэтому усиленная надчревная пульсация и укажет на гипертрофию правого желудочка. Самая частая причина гипертрофии правого желудочка — это гипертония в малом круге при хронических неспецифических заболеваниях легких (хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). Гипертрофируется правый желудочек и при митральном стенозе, но теперь это заболевание встречается редко.

С помощью пальпации можно обнаружить признак, прямо указывающий на плохое состояние сердечной мышцы. Это осязательное ощущение соответствует патологическому III тону. Данный феномен настолько важен, и его так часто не замечают, что он заслуживает подробного рассмотрения.

Здоровый миокард даже в периоде диастолического расслабления сохраняет определенный тонус. Чтобы это понятие стало ясным, пощупайте икроножную мышцу у себя и у больного, длительно прикованного к постели. В первом случае вы ощутите упругое эластическое сопротивление, во втором — дряблую, лишенную всякого тонуса ткань. Точно так же стенки здорового желудочка оказывают хотя и маленькое, но всё же некоторое сопротивление току крови из предсердия; они медленно отступают под действием этого напора, и желудочек наполняется постепенно. Больной же миокард теряет этот диастолический тонус. Поэтому, когда струя крови из предсердия устремляется в желудочек, она просто отбрасывает дряблую стенку, как тряпку, и та шлепает о грудную стенку. Это и есть дополнительный, диастолический толчок. Конечно, этот толчок не столь силен, как систолический, но он вполне ощутим. Вы чувствуете, как пальпирующая рука слегка и довольно медленно приподнимается, затем она снова опускается, и только после этого ощущается обычный энергичный, отрывистый систолический толчок. Если попробовать изобразить эти события графически, то получится подобие ЭКГ, где за небольшим и пологим зубцом Р следует высокий и остроконечный зубец R. Вот это первое мягкое разлитое приподнимающее движение перед систолическим толчком и есть осязаемый рукой эквивалент патологического третьего тона сердца, верный признак его недостаточности. Если его нет, то ладонь спокойно лежит и не испытывает никакого движения, пока не возникнет систолический толчок. Только что сказанное объясняет, почему третий тон по самой своей природе является очень низким и тихим звуком. Именно поэтому он иногда лучше выявляется наощупь рукою, а не ухом.

Этот дополнительный толчок о грудную стенку нередко возникает по той же причине при инфаркте передней стенки — как в остром периоде, так и впоследствии, при замещении обширным рубцом (аневризма сердца).

Но этим не исчерпывается информация, которую может дать пальпация области сердца. Ладонь позволяет ощутить систолическое дрожание аортального стеноза и диастолическое дрожание (мурлыканье) митрального стеноза. Ценность такой находки не только в том, что она просто подтверждает аускультативные данные. Во-первых, если шум пальпируется, то он, несомненно, органический, а не функциональный. Во-вторых, и это особенно важно, пальпируемое дрожание указывает на очень значительное нарушение гемодинамики, то есть на резкий, «хирургический» стеноз. Здесь уместна одна практическая деталь. Вообще-то, самым чувствительным органом осязания и пальпации являются кончики наших пальцев. Но низкочастотную вибрацию лучше воспринимают суставы. Поэтому при поисках диастолического или систолического дрожания надо прикоснуться к исследуемому месту грудной стенки не кончиками пальцев, а тем участком ладони, где расположены метакарпофаланговые сочленения. Попробуйте это сделать — вы удивитесь, насколько отчетливее станет ощущение!

Иногда очень хорошо пальпируется хлопающий первый тон митрального стеноза или резко усиленный (акцентированный) второй тон во 2-м межреберье слева у грудины — признак высокой гипертензии в малом круге. В этих случаях создается впечатление, будто изнутри по грудной стенке ударяют металлическим молоточком.

Вот лишь наиболее важное из того, что можно моментально узнать, положив руку на сердце. Таким простым, но замечательным приемом надо пользоваться всегда, даже в самой большой спешке.