Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

В настоящее время накапливается все больше доказательств того, что ряд анаэробных бактерий, включая анаэробные стрептококки и различные формы анаэробных грамотрицательных палочек, выступают в качестве возбудителя значительной доли бактериальных пневмоний. Основная часть таких инфекций – результат аспирации нормальной микрофлоры ротовой полости, которая состоит преимущественно из анаэробных бактерий. Эго справедливо особенно в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, или тех, у кого по каким–либо причинам случаются потери сознания. Больные с карциномой бронхогенного происхождения также принадлежат к группе высокого риска в отношении анаэробной пневмонии. У больных этих групп можно подозревать анаэробный характер пневмонии, особенно при плохой гигиене полости рта, когда мокрота имеет неприятный запах, а окраска мокроты по Граму выявляет много ПМЯЛ и смесь грамположительных и плеоморфных грамотрицательных палочек, сходных с микрофлорой рта. Очень часто у таких больных распространенные аэробные культуры в посевах дают картину, относимую к “нормальной” микрофлоре. Пневмонии анаэробного типа могут быть острыми, а могут иметь вялотекущую форму, но в любом случае они часто сопровождаются некротизацией, образованием абсцессов и эмпиемой.

Анаэробной пневмонии иногда предшествует бактериемия, чаще всего возникающая после полостных операций, гинекологических инфекций или нарушения целостности желудочно–кишечного тракта, а также как следствие карциномы (в случае, когда карцинома является первичным заболеванием, такой микроорганизм, как Clostridium septicum, может служить диагностическим критерием этиологии пневмонии). В этих ситуациях пневмония обычно протекает с множественными эмболическими повреждениями легкого, на месте которых впоследствии могут развиваться кисты.

Пневмония, вызванная Haemophilus

Хотя Haemophilus influenzae принадлежит к грамотрицательным аэробным палочкам, ее следует рассматривать отдельно от грамотрицательных энтеробацилл или псевдомонад. Фактическая частота пневмоний, вызванных Н. influenzae, неизвестна. Последняя может быть обнаружена как колонизирующий микроорганизм нормальной фарингеальной микрофлоры многих индивидов, но наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста, а также в гортани и мокроте взрослых с хронической обструктивной болезнью легких. Эти две группы больных с наибольшей вероятностью подвержены пневмонии, вызванной Н. influenzae. В мазках мокроты таких больных видны преимущественно мелкие плеоморфные грамотрицательные коккобациллы, связанные с ПМЯЛ. Этиология данной пневмонии по клиническим симптомам не выявляется.

Болезнь легионеров

Болезнь легионеров (легионеллез, легионелла–пневмония) – тяжелое заболевание, смертность от которого при некоторых вспышках может достигать 10–15%. Больные жалуются на головную боль, общую слабость, внезапно возникшие мышечные боли, за которыми следуют быстро прогрессирующая лихорадка с сильным повышением температуры, потоотделение, непродуктивный кашель и, зачастую, наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ. Нередко болезни предшествует пребывание в местах разработки грунта или источников воды. Кроме того, во многих госпиталях легионеллез принадлежит к основным внутрибольничным инфекциям. За исключением хрипов, физикальное обследование не обнаруживает никаких отклонений. На рентгенограмме грудной клетки видны бляшкообразные инфильтраты, которые далее могут сливаться в обширные уплотнения. Известно, что болезнь может протекать как в спорадической, так и в эпидемической формах, причем ей наиболее подвержены курящие взрослые. Хотя легионелла является грамотрицательным микроорганизмом, для его идентификации необходимы специальные методы окраски, в частности метод флюоресцентных антител. Для подтверждения диагноза разработаны серологические методы, а также специальные селективные среды для микробиологического посева.

Туберкулез

Mycobacterium tuberculosis (МТ) остается важной причиной пневмонии. Классические патологические изменения легкого, характерные для туберкулеза, происходят обычно в верхней доле и ведут к образованию каверн с последующим рубцеванием. Течение, как правило, безболезненное и не осложняется острой бактериальной пневмонией. Однако нельзя не принимать во внимание и возможности существования ряда острых форм туберкулеза. Туберкулезная микобактерия способна вызывать острые пневмонии, неотличимые от пиогенных этиологических форм, обсуждавшихся ранее, так что наличие туберкулеза следует подозревать фактически при любом заболевании легкого, протекающем с образованием инфильтратов, особенно в случаях отсутствия эффекта антибиотиков у пациентов с острой пневмонией. К другим признакам туберкулеза относятся внезапное появление плеврального выпота и быстрое образование инфильтратов с ипсилатеральной хилярной аденопатией.

Chlamydia pneumoniae