Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Другими часто встречающимися этиологическими агентами, вызывающими пневмонии, являются риккетсии, лептоспиры, токсоплазмы, некоторые простейшие, грибы, а также возбудители туляремии, чумы, тифозной лихорадки и бруцеллеза. Подобные инфекции следует подозревать прежде всего при определенных эпидемических условиях, и подробный опрос больного относительно его бытовых привычек, путешествий, диеты, домашних животных может существенно помочь в установлении диагноза. Например, лихорадку Ку следует предполагать у рабочих скотобоен, которые были в контакте с зараженными животными. Рентгенологически в легких при этом обнаруживаются сегментарные инфильтраты; кроме этого часто наблюдаются гепатит и миалгия. В отличие от других болезней, вызванных риккетсиями, при лихорадке Ку отсутствует сыпь. Спленомегалия, брадикардия и сыпь, сходная с брюшнотифозными розеолами, должны навести на мысль об орнитозе у больного, имевшего контакт с птицами. Установление фактов укуса клещей или мух, контактов с такими животными, как ондатры или кролики, может помочь в постановке диагноза туляремической пневмонии. Болезнь в этих случаях протекает крайне тяжело и с выраженным вовлечением плевры. Инфекция Yersinia pestis, вызывающей чуму, может захватывать легкие и вызывать тяжелую пневмонию, при которой находящийся в мокроте возбудитель делает ее крайне заразной. Поскольку одним из звеньев передачи инфекции являются крысиные блохи, то очень серьезные последствия приобретают контакты с крысами и другими грызунами в местности с высокой эндемичностью. В США чума встречается редко, но тем не менее каждый год фиксируется несколько случаев этого заболевания на юго–западе, в регионе, эндемичном для грызунов.

Пневмония как осложнение при нарушении иммунного статуса

Особой группой больных, у которых может развиться пневмония необычной этиологии являются лица с серьезными расстройствами системы иммунной защиты в результате иммуносупрессии при таких заболеваниях, как СПИД (см. главу 13) или болезнь Ходжкина, а также при химиотерапии рака. В этих условиях особого внимания заслуживают более экзотические возбудители. Например, простейшее Pneumocystis carinii может вызвать пневмонию, протекающую с лихорадкой, кашлем, прогрессирующей одышкой и тахипноэ. При этом физикальные проявления часто бывают минимальными. Рентгеноскопическое обследование грудной клетки может дать широкий спектр показателей, но наиболее характерна билатеральная диффузная или бляшковидная инфильтрация При отсутствии лечения вероятность смерти достаточно велика прежде всего в результате гипоксии. К другим оппортунистическим микроорганизмам, которые следует иметь в виду при обследовании больных с нарушениями иммунной системы, относятся грибы (в особенности аспергилл, кандида, фикомицеты и криптококки), бактерии (такие как нокардия и легионелла) и некоторые вирусы (в частности, простого герпеса типа I и цитомегаловирус).

Рентгеноскопическое обследование в случае подозрения на эти микроорганизмы мало информативно, и диагноз зависит от визуальной идентификации возбудителя в материале мазка или его выделения при посеве. Хотя мокроту необходимо исследовать, это может быть в большинстве случаев малопродуктивным. При обследовании больных пневмонией с иммунодепрессией требуются, как правило, более инвазивные диагностические процедуры, чем при обследовании пациентов с нормальной иммунной защитой. При этом очень ценными диагностическими приемами являются бронхоскопия или биопсия легкого с окраской и посевом соответствующего материала. Быстрая постановка этнологического диагноза в этих случаях чрезвычайно важна, поскольку большая часть таких инфекций поддается антимикробной терапии. Инфекции, вызванные данными микроорганизмами, обсуждаются более подробно в главе 12 (раздел “Инфекции при нарушениях иммунного статуса”).

В заключение следует отметить, что легочные инфильтраты неинфекционной этиологии могут напоминать пневмонию, особенно, если течение болезни сопровождается лихорадкой.

Эти случаи отражены в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Неинфекционные причины инфильтратов легкого.

Частые причины

■ Эмбол легкого

■ Аспирация

■ Опухоль – первичная или метастазирующая

■ Застойная сердечная недостаточность.

Менее частые причины

■ Саркоид (лимфогранулематоз доброкачественный)1

■ Пневмокониоз

■ Экзогенный аллергический альвеолит

■ Альвеолярный диспротеиноз

■ Десквамативная интерстициальная пневмония

■ Радиационное поражение

■ Васкулит

■ Пневмопатия при серповидно–клеточной анемии

■ Действие терапевтических агентов, в частности блеомицина и нитрофурантоина

■ Токсическое действие кислорода или шоковое легкое.

Таблица 2.3. Основные виды этиологии острых пневмоний