Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Возбудитель	Этиология, эпидемиология и(или) патогенез	Клинические проявления	Диагностика	Начальное лечение
1. Наиболее частые причины
1. Mycoplasma pneumoniae	Респираторный путь распространения. Источником распространения являются маленькие дети	Непродуктивный кашель. Возможно вовлечение доли (обычно нижней) или всего легкого. Иногда имеет место нарушение соотношения пульс–температура. Плеврит встречается редко. Лейкоцитарная формула обычно в норме, или имеет место минимальный лейкоцитоз	Требуются специальные посевы мокроты или мазков гортани для выделения микоплазмы. Серологические методы (микоплазма и холодовые агглютинины). Самые четкие доказательства дает полимеразная цепная реакция	Эритромицин (доксициклин)
2. Вирусы	Обычные вирусные инфекции у больных с нормальным иммунным статусом: аденовирус, вирус гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, вирус ветрянки	Преобладают общие симптомы. Рентгеноскопия грудной клетки может выявить диффузный интерстициальный рисунок, но обычно процесс ограничивается одной из нижних долей. В тяжелых случаях наблюдается выраженная гипоксия	Посевы на вирусы из глотки. Серологические тесты в острый период и период выздоровления	Вирус гриппа – амантадин, ремантадин, вирус ветрянки – ацикловир; герпес человека – ацикловир, цитомегаловирус – ганцикловир
3. Streptococcus pneumoniae	Аспирация	Наиболее частая причина бактериальной пневмонии у взрослых. Стремительное начало. Пневмония долей или бронхопневмония. Часто сопровождается плевритом. Продуктивный кашель. Может наблюдаться герпес лабиалис. Быстрая реакция на пенициллин	Посевы крови. Мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости	Пенициллин G (эритромицин или цефалоспорин) При резистентности к пенициллину следует назначать цефотаксим (при умеренной резистентности) и ванкомицин (при высокой резистентности)
4. Staphylococcus aureus	Часто возникает в результате аспирации или распространяется гематогенно. К группе высокого риска принадлежат грудные дети, наркоманы, больные гриппом или стафилококковым эндокардитом трехстворчатого клапана	Быстро прогрессирующие инфильтраты. Часто развивается гнойный плеврит (эмпиема) с ранним образованием полостей, воздушных кист. Спонтанный пневмоторакс. Поражение нескольких долей. Анемия	Посевы крови. Посевы и мазки плевральной жидкости в случае ее доступности. В мазках мокроты обнаруживаются грамположительные кокки внутри ПМЯЛ	Начать лечение с ванкомицина. Если возбудитель чувствителен к метициллину, а у больного нет аллергии к пенициллину, можно назначить альтернативно нафциллин
5. Haemophilus influenzae	Особенно характерна для детей раннего возраста и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легкого	Неотличима от других видов пневмонии	Посевы крови, мокроты и плевральной жидкости при наличии последней Мазки мокроты и плевральной жидкости	Следует назначать цефалоспорины 2–го или 3–го поколения, если не выявлена чувствительность к ампициллину
6. Грамотрицательные палочки	Пневмония может быть следствием аспирации грамотрицательных палочек, колонизирующих глотку, или бактериемии, вторичной по отношению к инфекции, например мочеиспускательного канала. Редко наблюдается как первичное заболевание у амбулаторных больных. Обычно бывает внутрибольничной инфекцией, поражающей больных алкоголизмом, диабетом, хроническими болезнями легких или иными заболеваниями, приводящими к вторичным иммунодефицитам	Может полностью имитировать пневмококковую пневмонию Обычно поражаются несколько долей В отличие от пневмококковой пневмонии часто наблюдается образование полостей и эмпиемы	Посевы крови, мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости, если последняя доступна	Аминогликозидные антибиотики плюс пиперациллин или аминогликозиды плюс цефлазимид до результатов посевов
a) Klebsiella pneumonia	Особенно часто наблюдается у людей, страдающих алкоголизмом	Обычно поражается верхняя доля легкого. Наблюдаются как острая, так и хроническая формы. На рентгенограмме может выявляться расширение междолевых щелей	Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии	Цефалоспорины 3–го поколения
б) Pseudomonas aeruginosa	Аспирация колонизирующих микроорганизмов, приводящая к пневмонии Почти всегда развивается как внутрибольничная инфекция, особенно у пациентов с эндотрахеальными трубками Также отмечается у больных с муковисцидозом, гематологическими опухолями и(или) с гранулоцитопенией	Как правило, происходит образование абсцесса Некоторые исследователи считают характерным для данной формы относительную брадикардию и инверсию суточной кривой температуры Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии	Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии	Тобрамицин и пиперациллин, или гентамицин и пиперациллин, или амикацин и пиперациллин
7. Анаэробная пневмония
а) Аспирация	Аспирация	Аспирация может приводить к острой пневмонии или к хроническому неспецифическому абсцессу Мокрота имеет крайне неприятный запах, который также отмечается при дыхании больного Рентгеноскопия выявляет некротизирующую пневмонию, отек легкого или образование абсцесса Изредка аспирация стерильного материала (например, рвотных масс)может симулировать бактериальную инфекцию с кашлем, одышкой, наличием инфильтратов и лихорадкой	Посевы крови Мазки и посевы мокроты в аэробных условиях обычно не обнаруживают доминирующего возбудителя, а отражают “ротовую микрофлору” с фузобактериями, грамположительными кокками, грамотрицательными плеоморфными палочками и спирохетами Если делается транстрахеальная вытяжка, то ее следует культивировать как в аэробных, так и в анаэробных условиях (хотя это не всегда обязательно) Мазки и посевы плевральной жидкости (также в аэробных и анаэробных условиях)	Клиндамицин или ампициллин плюс сульбактам Также применимы метронидазол, пиперациллин плюс тазобактам, тикарциллин плюс клавуланат
б) Метастатического происхождения	Бактериемия из области таза или органа ЖКТ, особенно часто наблюдаемая при инфекциях, раке органа ЖКТ или хирургическом вмешательстве	Некротизирующая форма с частым образованием полостей и эмпиемы Инфильтраты часто множественны и похожи на легочные эмболы	Посевы крови В мазке мокроты преобладают плеоморфные грамотрицательные палочки Для посева на выявление анаэробов обычно используют транстрахеальную вытяжку, а не мокроту, полученную при отхаркивании Мазки и посевы плевральной жидкости	Как предыдущее
в) Абсцесс легкого	Аспирация смешанной аэробной или анаэробной микрофлоры ротовой полости или аспирация специфических микроорганизмов, способных вызывать абсцессы, таких как 1) S. aureus или 2) грамотрицательные палочки. Может быть связана с наличием карциномы, протекающей с абсцессом или с септической эмболизацией из дистантного очага инфекции	Может вызывать обильное отделение мокроты, если абсцесс сообщается с полостью бронха. Нередки геморрагии. В случае анаэробного возбудителя мокрота имеет крайне неприятный запах	Посев крови информативен при метастатической инфекции Мазки мокроты и посевы в аэробных условиях выявляют не преобладающего возбудителя, а микрофлору полости рта, состоящую из фузобактерий, грамположительных кокков, грамотрицательных плеоморфных палочек и спирохет Транстрахеальная вытяжка должна культивироваться как в анаэробных, так и в аэробных условиях. То же касается посевов плевральной жидкости	Дренажи антимикробная терапия, которая проводится так же, как в случае аспирации анаэробов полости рта (см выше), если окраска мазков по Граму подтверждает результат. В иных случаях терапия проводится против подозреваемого этиологического агента, также по результатам окрашивания материала по Граму
8. Mycobacterium tuberculosis
а) Первичный	Воздушно–капельный путь переноса обычно приводит к бессимптомной инфекции	Если инфекция ограничена, то, как правило, формируется периферический легочный инфильтрат с унилатеральной хилярной аденопатией, который рассасывается, оставляя только комплекс Гэна. Сопровождается минимальной симптоматикой или ее полным отсутствием. Характерна для детей раннего возраста	Если инфекция ограничена, то единственным показателем является конверсия туберкулинового теста к 6–й неделе	Если первичная инфекция проявляется только в положительной кожной пробе на туберкулин без признаков прогресса болезни – профилактика изониазидом. Для профилактики множественной лекарственной устойчивости. пиразинамид плюс офлоксацин. Для профилактики от микобактерий, устойчивых к изониазиду, – рифампицин плюс этионамид
б) Прогрессирующий первичный туберкулез, повторная инфекция (реактивация “спящего” очага)	1. Возможно образование подострого или хронического инфильтрата с формированием каверн и рубцов или без них, обычно в области верхушки легкого. 2. Распространяется по бронхам с захватом новых областей. 3. Распространяется гематогенным путем с вовлечением других органов или принимает милиарную диссеминированную форму	1. Лихорадка, продуктивный или непродуктивный кашель, кровохарканье, ночное потоотделение, уменьшение массы тела. Подострое прогрессирование. 2. Бронхогенное распространение, часто похожее на острую бактериальную пневмонию. 3. Милиарное распространение характеризуется высокой лихорадкой, гипоксией, одышкой, часто с незначительным кашлем. Признаки заболевания на рентгенограмме легких в момент госпитализации больного могут отсутствовать. У значительного числа больных диссеминированной формой наблюдается менингит	Кожная туберкулиновая проба. Мазки мокроты с окраской по Граму и на кислотоустойчивые палочки. Анализ желудочного аспирата. При диссеминированном туберкулезе особенно важны биопсии печени и костного мозга для гистологического анализа и посевов. Во всех случаях подозрения на диссеминированный туберкулез следует проводить исследование спинномозговой жидкости. В диагностике туберкулеза может помочь проба на ДНК и полимеразная цепная реакция	Изониазид плюс рифампицин плюс этамбутол плюс пиразинамид При наличии форм с МЛУ лечение в ожидании результатов посевов возможно с помощью амикацина, офлоксацина, этамбутола, пиразинамида и других препаратов
9. Chlamydia pneumoniae	Распространенная причина атипичной пневмонии у пожилых, а также хрипоты, фарингита и синусита у молодых	Синусит, фарингит, хрипота, стридор. Иногда отмечаются интерстициальные инфильтраты. Длительно сохраняющиеся симптомы	Результаты клинического обследования и серологических реакций	Эритромицин, доксициклин
II. Менее распространенные причины пневмоний
1. Legionella pneumophila	Загрязненная почва, кондиционеры, а также источники водоснабжения для бытовых нужд и водоемы	Симптомы включают в себя лихорадку, озноб, непродуктивный кашель, боли мышечные и в животе, а также расстройства ЦНС. На рентгенограмме диффузные интерстициальные инфильтраты или множественные зоны уплотнений	Посев мокроты, плевральной жидкости на селективные среды; серологические методы; метод прямой иммунофлюоресценции на содержание антител в мокроте, трахеальном секрете, плевральной жидкости или легочном биоптате. В моче определяется антиген к L. pneumophila серотип 1. ДНК–пробы информативны	Эритромицин ± рифампицин
2. Actinomyces israelii	Микроорганизмы являются представителями нормальной микрофлоры ротовой полости. Пневмония развивается вследствие аспирации, часто связана с недостаточной гигиеной полости рта	Подострые базилярные уплотнения Развитие абсцесса возможно по ходу дренирующих синусов, может затрагивать плевру и ребра	Обратить внимание на гранулы серы в мокроте и в смывах легкого (могут быть обнаружены при промывании экссудата через стерильную марлю; гранулы окрашивают по Граму). В мазке видны ветвящиеся грамположительные филаменты, не растущие в аэробных условиях; результаты окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, как правило, отрицательны. Мазки и посевы из биоптата. Флюоресцентные антитела существенно упрощают идентификацию бактерий в образцах гноя	Пенициллин G или доксициклин
3. Francisella tularensis	Болезнь передается при контакте с инфицированными животными, особенно кроликами и ондатрами, или насекомыми, такими как клещи и лосиные мухи. Пневмония может возникнуть при вдыхании возбудителя, но часто развивается как вторичное заболевание при бактериемии	Наиболее распространенной формой является язвенно–бубонная. Легочная форма протекает наиболее тяжело Множественные бляшки, возникающие при бронхопневмонии, затрагивают также плевру Характерны тяжелая интоксикация и дыхательная недостаточность. Лейкоцитарная формула обычно в норме. Нечувствительна к пенициллину и цефалоспорину	Окрашивание мокроты по Граму выявляет мелкие грамотрицательные кокковидные палочки. Метод флюоресцентных антител очень чувствителен, специфичен и полезен для быстрой диагностики. Посевы мокроты и крови производятся на селективных обогащенных средах Титры антител нарастают позже	Стрептомицин (доксициклин)
4. Yersinia pestis	Причинами вторичной пневмонии на фоне бактериемии может быть укус блохи или воздушно-капельное инфицирование при контакте с больными В США наибольшее количество заболеваний отмечено на юго–западе, особенно среди населения, живущего в тесном контакте с природой	Протекает с формированием бубонов и тяжелой интоксикацией Для легочной формы характерна пенистая мокрота с примесью крови Для диагностики полезны эпидемиологические данные	При окрашивании по Граму в мокроте, крови или гное обнаруживаются короткие грамотрицательные палочки овальной формы Биполярное окрашивание по методу Гимзы также очень показательно Посев производят на кровяном агаре Наиболее чувствительная диагностика – использование флюоресцентных антител и серологических реакций	Стрептомицин с обязательным тестированием возбудителя на чувствительность к данному антибиотику Поскольку в некоторых странах распространены стрептомицинустойчивые формы, в качестве альтернативной терапии применять тетрациклин или хлорамфеникол
5. Salmonella	Редко вызывает пневмонию	Уплотнения в легочных долях При сниженном содержании лейкоцитов отмечается относительный лейкоцитоз	Посев крови, мокроты, кала и мочи	Цефтриаксон(хинолоны)
6. Brucella	Является частью генерализованного инфекционного процесса Необходимо учитывать контакты с животными	При тяжелых формах пневмонии количество лейкоцитов может увеличиться	При окрашивании по Граму выявляются очень мелкие грамотрицательные палочки овальной формы, которые при культивировании требуют специальной среды и наличия 2–10% CO2. Для посева, длительность которого не менее 30 дней, используют кровь и мокроту, хотя анализ костного мозга дает больше информации для диагностики Серологические реакции и флюоресцентные антитела наиболее специфичны для установления диагноза	Доксициклин плюс рифампицин
7. Pseudomonas pseudomallei	Является причиной мелиоидоза, который в США встречается у лиц вернувшихся из Юго–Восточной Азии или у сотрудников бактериологических лабораторий	Может вызывать острую пневмонию или образование хронических инфильтратов, сходных с туберкулезными, с затемнениями верхушки легкого и образованием каверн	Окрашивание по Граму, посевы, серологические реакции	Доксициклин
8. Возбудитель лихорадки Ку (Coxiella burneti)	Лихорадка Ку является болезнью домашнего скота Инфицирование людей обычно происходит либо при вдыхании насыщенного пылью воздуха вблизи зараженных животных, либо через переносчиков клещей Наблюдается у рабочих скотобоен и у людей, пьющих сырое молоко	Генерализованные симптомы включают миалгию, головную боль, потоотделение, лихорадку и непродуктивный кашель Сыпь отсутствует в отличие от других заболеваний, вызываемых риккетсиями Рентгенограммы вариабельны, обычно просматриваются бляшки и сегментарные поражения Часто обнаруживается сопутствующий гепатит	Иммунологические методы	Доксициклин
9. Орнитоз (Chlamydia psittaci)	Орнитоз – заболевание птиц, передающееся людям при вдыхании пыли, содержащей частицы помета зараженных птиц Наблюдается у различных видов птиц, в частности у индеек, попугаев и волнистых попугайчиков	Лихорадка, кашель, сильные головные и мышечные боли, относительная брадикардия “Розовые пятна”, спленомегалия и носовые кровотечения весьма частые симптомы. В период выздоровления может развиться тромбофлебит Рентгеноскопия выявляет бляшковидные области уплотнений, хотя картина поражения может быть диффузной или даже милиарной	Серологические тесты Включения в мононуклеарах альвеолярного экссудата, легких и селезенки. При окраске внутриклеточных включений эффективен раствор Люголя, а также окраска по Гимзе и Маккиавелло Манипуляции с инфицированными образцами представляют опасность Возбудитель культивируют в оплодотворенных куриных яйцах и мышах	Доксициклин(эритромицин)
10. Chlamydia trachomatis (инфекция новорожденных)	Заражение происходит во время родов	Кашель, пневмония с обширным поражением легких	Серологические реакции	Эритромицин
11. Грибы	Некоторые грибы (аспергилл, кандида, фикомицеты) представляют опасность в первую очередь для больных с ослабленной иммунной системой, в то время как криптококки способны поражать как больных с иммунодефицитами, так и индивидов с нормальным иммунным статусом Бластомицеты, кокцидии, гистоплазмы поражают преимущественно индивидов с нормальным иммунным статусом Эту последнюю группу инфекций следует предполагать при наличии эпидемических показаний в анамнезе	См ниже	Присутствие гистоплазм, кокцидий или бластомицетов в мокроте почти всегда означает инфекционный процесс, а не просто колонизацию данными грибами
a) Blastomyces dermatidis	Ингаляция микроорганизмов, например, из зараженной почвы. Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом	Первоначально: умеренные респираторные симптомы с быстро проходящими инфильтратами. Может перейти в прогрессирующую стадию. При этом рентгенограмма грудной клетки выявляет пневмонию, парахилярные массы, опухоль и(или) образование полостей Этиологическими критериями могут служить повреждения кожи и костей (особенно ребер), так как перечисленные ткани чаще всего являются областями метастатической инфекции	Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого. Посевы на специальные среды для культивирования грибов. Серологические пробы. Мазки и посевы могут также быть взяты из секрета предстательной железы, биоптатов кожи или кости Информативны ДНК–пробы	Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол
б) Coccidioides immitis	Ингаляция спор в эндемических областях, например на юго–западе США Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом	Начальная форма умеренные респираторные симптомы, ассоциируемые с прикорневыми лимфоузлами и унилатеральными инфильтратами Может наблюдаться узелковая или множественная эритема и эозинофилия в течение 2–3 нед после прекращения лихорадки Прогрессирующая форма напоминает туберкулез Следует подозревать при прогрессирующей консолидации с фиброзом и образованием тонкостенных каверн в верхних долях Часто областями метастатического распространения становятся кости, суставы или мозговые оболочки	Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибков Серологические пробы При диссеминированной форме для установления диагноза могут потребоваться окраска биоптатов и посевы из пораженных органов	Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол
в) Histoplasma capsulatum	Ингаляция возбудителей с частицами почвы, контаминированной экскрементами различных видов птиц (куры, скворцы дрозды), а также летучих мышей Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом	Первоначально умеренные респираторные симптомы Рентгеноскопия может выявить локализованные или разбросанные множественные узелковые поражения Инфекция может принимать прогрессирующую форму сходную по Симптомам с туберкулезом и приводящую к выраженному фиброзу Иногда в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта и глотки, на которых видны гранулематозные повреждения и язвы Может диссеминировать через кровеносную систему и другие полости Выявляются диссеминированные кальцинозные поражения в грудной клетке и селезенке	Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптатов поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибов Серологические пробы Поскольку данный возбудитель обнаруживается в костном мозгу, именно этот материал наиболее пригоден для постановки диагноза При подозрении на диссеминированную форму следует сделать мазки и посевы из периферической крови, костного мозга или других пораженных тканей	Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол
12. Паразиты
a) Entamoeba histolytica	Осложнение амебного абсцесса печени	Инфильтраты правой нижней доли легкого, могут иметь место выпоты или абсцессы	Серологические исследования дают положительный результат у 90% больных Мокрота окрашена в шоколадный цвет и имеет горький вкус Плевральная жидкость в виде обильного экссудата с отрицательными результатами бактериальных посевов При обследовании важно уделить внимание выявлению амеб, хотя они обнаруживаются редко Практически всегда имеет место поражение печени с измененным уровнем щелочной фосфатазы	Метронидазол
б) Нематоды (Ascaris, Strongyloides, Ancylostoma и Necator)	При поражении легких паразитами данной группы возможно появление легочных симптомов	Бронхит, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, преходящая бронхопневмония и лихорадка. Обычно при этом отмечаются эозинофилия и диарея	Иногда удается обнаружить личинки в мокроте или плевральной жидкости, однако необходим анализ стула на присутствие взрослых форм паразита, его яиц и личинок	Анкилостомы – мебендазол. Аскариды – пиперазин, мебендазол. Некаторы – мебендазол. Стронгилоиды – тиабендазол
в) Возбудитель малярии (Plasmodium falciparum)	Лекарственноустойчивая малярия встречается в районах Юго–Восточной Азии, Африки и Южной Америки	Одышка, гипоксия и легочные инфильтраты присутствуют у больных с очень тяжелой формой лихорадки, гемолизом и спленомегалией	Поиск возбудителей в мазках периферической крови	Хлорохин. Если подозревается устойчивость, то хинин плюс доксициклин (парентерально: в/в хинидин плюс клеоцин)
III. Причины пневмоний у больных с иммунодефицитами
1. Нокардия	Возбудитель находится в почве. Пневмония развивается на фоне лечения кортикостероидами злокачественных новообразований, особенно лимфомы, и альвеолярного протеиноза Около 50% случаев нокардиоза отмечается у больных с нормальным иммунным статусом	По рентгенограмме сходна с туберкулезом или бактериальными пневмониями. Следует тщательно искать признаки диссеминирования в ЦНС или костях	Окраска по Граму выявляет грамположительные ветвящиеся папочки; кислотоустойчивая окраска положительна при слабом обесцвечивании. Посевы мокроты или бронхиальных смывов. В случае отрицательных результатов перечисленных анализов необходим мазок и посев из биоптата	Сульфаниламиды (триметоприм–сульфаметоксазол или миноциклин)
2. Грибы
a) Candida albicans	Представитель нормальной микрофлоры глотки и кишечника. При аспирации может вызывать пневмонию. Сопутствует заболеваниям крови, опухолям, хирургическим вмешательствам, истощению, а также длительному приему антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов	Течение болезни сходно с течением других форм пневмоний Не поддается лечению обычными антибиотиками	Материал мазков и посевов мокроты труден для интерпретации. Для установления диагноза необходим биоптат пораженной ткани	Амфотерицин В в сочетании с 5–фтороцитозином (если к последнему у возбудителя есть чувствительность). В противном случае альтернативный препарат – флуконазол
б) Aspergillus	Широко распространен в природе. Как оппортунистический микроорганизм может быть причиной тяжелой легочной инфекции, например у больных лейкозом или с иммунодефицитом. У некоторых больных может вызывать аллергические состояния, сопровождающиеся астмой, стридором, высоким титром IgE, положительной кожной пробой, а иногда положительной серологической реакцией. Может также вызывать образование мицетомы у больных с полостями в легких	На рентгенограммах может наблюдаться картина, напоминающая опухоль, бронхопневмонию или абсцесс	Посев дает надежный результат только в случае использования биоптата легкого. Обычно мокрота больного пневмонией не содержит возбудителя, а септированные гифы видны только на биоптате из легкого. Показательны серологические реакции и кожная проба для подтверждения диагноза бронхолегочного аспергиллеза	Амфотерицин В в случае прогрессирования образования легочных инфильтратов
в) Cryptococcus neoformans	Заражение наступает при вдыхании микроорганизмов, находящихся в почве, особенно контаминированной пометом голубей Болезнь может поражать и здоровых индивидов, однако криптококки особенно часто инфицируют больных диабетом, СПИДом или получающих кортикостероидные или цитотоксические препараты	Характерно подострое течение Повреждения ткани легкого напоминают “монетные повреждения”, повреждения при опухолях или те, что обычно наблюдаются при пневмонии Возможно диссеминирование, особенно в мозговые оболочки	Посевы крови, цереброспинальной жидкости, мокроты и мочи Окраска муцикармином (специфичен к капсуле) мазков и биоптатов Серологические пробы В случае вовлечения мозговых оболочек информативна окраска индийскими чернилами	Амфотерицин В и 5–фтороцитозин (флуконазол)
г) Phycomycetes	Наблюдается чаще всего у больных лейкозом и лимфомой	Плотный инфильтрат с развитием инфаркта и абсцесса	Мазки и посевы биоптатов легкого Отмечаются широкие ветвящиеся и не разделенные на перегородки гифы, что свидетельствует об их инвазивном состоянии в тканях и кровеносных сосудах	Амфотерицин В Обычно требуется хирургическое удаление пораженной ткани
д) Pneumocystis carinii	Наблюдается, в основном, у больных СПИДом (см главу 13), но также отмечается у младенцев и больных злокачественными заболеваниями лимфоретикулярной системы, получающих кортикостероиды	Тяжелая одышка и гипоксия Диффузные бляшкообразные инфильтраты	Окраска образцов серебром или прямая флюоресцентная окраска Порядок возрастания информативности анализов мокрота, смывы при бронхоскопии, биоптат закрытого легкого, биоптат открытого легкого	Триметоприм–сульфаметоксазол (см главу 13)
4. Toxoplasma gondii	Заражение происходит при употреблении сырого мяса Кошки считаются переносчиками цист	Рентгеноскопия грудной клетки выявляет различные типы инфильтратов Диагностируется исключительно серологическим методом и посредством биопсии легкого	Серологические пробы Биопсия легкого с окраской образцов по Райту или Гимзе (для трофозоитов), или по Шиффу (для цист)	Пириметамин плюс сульфадиазин
5. Вирусы	Больных с иммуносупрессией поражают обычно следующие вирусы Herpes hominis, вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус	Диффузная интерстициальная пневмония с одышкой и выраженной гипоксией	Вирусные включения выявляются на биоптате легкого с помощью специальных окрасок Посевы на острой стадии и сыворотка крови на стадии выздоровления	Вирус герпеса человека, опоясывающего лишая ацикловир, цитомегаловирус ганцикловир
IV. Болезни легкого, которые можно принять за пневмонию
1. Эмболия легкого	Обычно вторична по отношению к тромбофлебиту вен нижних конечностей, органов таза и предстательной железы К данному заболеванию предрасполагают статус повышенной свертываемости крови, длительный постельный режим, сепсис и прием некоторых медикаментов, например оральных контрацептивов	Внезапная одышка, боль в груди, иногда кровохарканье и лихорадка Заболевание часто сочетается с присутствием инфекций, поэтому его следует принимать во внимание при подозрении на пневмонию, особенно если последняя не поддается лечению обычными средствами и имеются предрасполагающие факторы	Газовый состав крови обычно указывает на гипоксию и респираторный алкалоз Рентгенограмма грудной клетки может быть как нормальной, так и с признаками ателектаза, гипоперфузии или же с областями инфарктов Как правило, имеет место плевральный выпот, который при пункции часто оказывается кровянистым Электрокардиограмма и эхокардиограмма для подтверждения напряжения в правой части сердца Поскольку при обследовании функции вентиляции легких часто выявляются множественные нарушения перфузии то при серьезных клинических подозрениях следует проводить ангиографию, даже если дыхательный коэффициент указывает на малую вероятность эмболии	Антикоагуляционная терапия с помощью гепарина Некоторым больным может потребоваться эмболэктомия или введение катетера для удаления эмбола (“зонтика”)
2. Синдром легочного инфильтрата с эозинофилией	Связан с астмой, паразитарной инвазией или васкулитом Хроническая форма может вызываться рядом возбудителей Другими причинами могут быть эозинофильный лейкоз, эндокардит Леффлера, синдром Гудпасчера, лимфомы, саркоид, туберкулез, реакции на лекарства, астма с бронхолегочным аспергиллезом, внешний аллергический альвеолит и гранулематоз Вегенера	Проходящие инфильтраты с периферической эозинофилией	Рецидивирующий легочный инфильтрат является важным этиологическим критерием Другие показатели включают в себя высокое содержание периферических эозинофильных гранулоцитов и обнаружение их в мокроте (окраска по Райту) Следует исключить возможность присутствия в качестве возбудителей грибов и простейших (см выше п Aspergillus)	Лечение болезни, вызывающей данный синдром, если известна ее причина В некоторых случаях оправдано применение кортикостероидов