Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Заболевание	Этиология, эпидемиология и(или) патогенез	Клинические проявления	Диагностика1	Начальная терапия (альтернативная – в скобках)
Бактериальные инфекции2
1. Диссеминированная гонококковая инфекция	Распространяется половым путем. Причиной развития бактериемии является первичный очаг, локализованный в органах половой системы, в прямой кишке или в глотке	В некоторых случаях отмечается лейкоцитоз, лихорадка Больные обычно находятся в состоянии средней степени тяжести Ранний полиартрит затрагивает только один–два сустава. Часто наблюдаются петехии, папулы или пузырьки, особенно на конечностях вокруг воспаленных суставов Их количество обычно невелико. Также характерен тендосиновит, в частности лодыжек и запястий	Мазки и посевы синовиальной жидкости, содержимого петехий и (только у мужчин) выделений уретры Посевы крови, синовиальной жидкости, соскобов из шейки матки, прямой кишки, уретры, глотки. Синовиальная жидкость – группа III	Цефтриаксон (ципрофлоксацин)
2. Менингококкемия	Возбудитель передается при контакте с бессимптомным носителем с контаминированной носоглоткой Менингит развивается как результат бактериемии, возникшей в результате инфицирования носоглотки	Часто болезнь развивается стремительно с лихорадкой, шоком, высыпаниями в виде петехий и экхимоз Возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания В некоторых случаях количество лейкоцитов в периферической крови достигает экстремальной величины (30.000–40.000), но может быть нормальным или даже низким Если у больного преобладают признаки менингита, то заболевание принимает менее стремительный характер. В редких случаях отмечается хроническая форма менингококкемии, сопровождающаяся артралгиями или артритом	Мазки и посевы синовиальной жидкости, содержимого кожных повреждений Посевы крови Окрашивание по Граму лейкоцитарной пленки. Анализы ЦСЖ могут подтвердить наличие менингита Синовиальная жидкость: группа III	Пенициллин G (цефалоспорины третьего поколения)
1. Подострый бактериальный эндокардит	Обычно возникает при наличии у больного предшествующего ревматизма, атеросклероза или врожденных заболеваний сердца, а также при наличии искусственных клапанов, идиопатического субаортального гипертрофического стеноза или пролапса митрального клапана	Лихорадка обычно выражена и сопровождается полиартралгией или полиартритом, моноартритом, болями в спине, петехиями, анемией, гематурией и(или) нарушениями в состоянии сердечно–сосудистой и нервной систем, а также в функционировании почек	Посевы крови положительны в 85% случаев при пяти независимых посевах взятых образцов: посевы более пяти образцов не увеличивают результативность анализа. Ревматоидный фактор положителен в 50% случаев у тех больных, у которых заболевание длится более 6 нед. При наличии нефрита отмечается низкое содержание комплемента в сыворотке. СОЭ, как правило, увеличена. Если производили эмболэктомию, мазок и посев обязательны. При отрицательных результатах посевов крови рекомендуется проведение серологических тестов на наличие грибов и возбудителя лихорадки Ку Для этого небольшое количество крови вводится в среду выращивания микроорганизмов с последующим титрованием сывороточных антител. Мазок лейкоцитарной пленки, посев на среды для выявления микроорганизмов с неполной клеточной стенкой, а также .консультация микробиолога об использовании дополнительных методов идентификации возбудителя. Посевы сохранять в течение трех недель. Эхокардиография полезна для выявления осложнений, но практически ничем не помогает при установлении или исключении диагноза. Анализ синовиальной жидкости не информативен	При лечении до получения результатов тестов по идентификации чувствительности возбудителя обычно применяют: ампициллин в сочетании с гентамицином (ванкомицин + гентамицин). Для больных с искусственным клапаном сердца: ванкомицин с гентамицином, и рифампицин
4. Болезнь укуса крысы (S. moniliformis)	Укус крысы или употребление зараженных продуктов питания	Лихорадка, полиартрит, на конечностях, особенно вокруг суставов, высыпания в виде петехий или макулопапул	Посевы крови, отделяемого из раны, синовиальной жидкости. Серологические реакции	Симптоматическое лечение
Вирусные инфекции
1. Эпидемический паротит	Респираторный путь распространения заболевания	Лихорадка, паротит, панкреатит, энцефалит, орхит, через 1–2 нед развивается артрит	Количество лейкоцитов колеблется от нормальных до низких значений. Уровень активности амилазы может быть увеличен. Поскольку другие вирусные инфекции (например, энтеровирусные) могут имитировать паротит, рекомендуется проведение серологических тестов. Синовиальная жидкость: группа II	Симптоматическое лечение
2. Краснуха	Полиартритный синдром может возникнуть либо после вакцинации, либо после инфекционного процесса у молодых людей, особенно у женщин. Воздушно–капельный путь распространения	Лихорадка, розовая макулезная сыпь (особенно за ушами и на затылке). Болезненность суставов может сохраняться в течение нескольких недель после исчезновения лихорадки и сыпи. Количество лейкоцитов в норме или снижено.	Серологические тесты: выделение вируса из смывов носоглотки. Синовиальная жидкость: группа II	Специфическая терапия отсутствует
3. Гепатиты (особенно гепатит В)	Парентеральный или непарентеральный путь передачи от инфицированных индивидов	Симметричный мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов, а также уртикарная сыпь могут быть признаками продромального периода. Прочие симптомы увеличенная болезненная печень, анорексия, повышенная активность аспартатаминотрансаминазы, нормальное или пониженное содержание лейкоцитов с атипичными формами лимфоцитов, нормальная или пониженная СОЭ	Серологические тесты Чаще всего артриты развиваются при гепатите В. При полиартрите отмечается низкое содержание комплемента в сыворотке и присутствие HBsAg. В синовиальной жидкости также снижено содержание комплемента. Информативна биопсия печени. Синовиальная жидкость: группа I или II	Специфическое лечение отсутствует
4. Инфекция, вызываемая парвовирусом	Респираторный путь распространения	Лихорадка, высыпания, поражение коленных и мелких суставов рук. Симметричный полиартрит с признаками утренней тугоподвижности суставов. Сыпь может шелушиться. Часто болезнь имеет две фазы, и через 1–2 нед после появления артрита и сыпи развивается гриппоподобное состояние	Серологические тесты. Синовиальная жидкость: группа! или II	Специфическое лечение отсутствует
5. ВИЧ–инфекция	Заражение тканевых жидкостей	Может наблюдаться как полиартрит средней тяжести, так и тяжелая хроническая форма полиартрита, вызывающая деформацию суставов	Серологические реакции. Синовиальная жидкость группа I или II	Специфическое лечение отсутствует
Инфекции, вызванные грибами
Кокцидиоидомикоз	В США, в основном, наблюдается у пациентов, проживающих в засушливых юго–западных районах или подвергшихся воздействию артроспор из контаминированных продуктов, привозимых из эндемичных зон	Первичное заболевание, вызывающее симптомы острого респираторного процесса, артралгию, эозинофилию, узловатую эритему и высокую СОЭ, как правило, достаточно быстро проходит без лечения. Но может развиться хронический артрит	При первичной инфекции рекомендуются посевы мокроты, серологические тесты, кожная проба. При диссеминированной форме делают мазки и посевы мокроты, а также синовиальной жидкости и биоптата. Также показательны серологические реакции и кожная проба	При неосложненной первичной форме специфическое лечение не проводится. В случае прогрессирования или диссеминирования инфекционного процесса назначают амфотерицин В (итраконазол)
IV. Инфекции, вызываемые спирохетами
1. Вторичный сифилис	Половой путь передачи	Лихорадка, лимфаденопатия, макулопапулезные высыпания, особенно на подошвах и ладонях, появляющиеся в период от двух недель до шести месяцев, могут сопровождаться полиартралгией или полиартритом	Выявление возбудителя во влажном препарате при микроскопировании в темном поле, серологические тесты. Анализ синовиальной жидкости для диагностики не информативен	Пенициллин (доксициклин)
2. Болезнь укуса крысы(Spirillum minus)	Укус крысы	Лихорадка, гиперемия вокруг места укуса при развитии заболевания. Макулопапулезная сыпь, переходящая с живота на конечности, становится петехиальной. Может распространяться на ладони и ступни. При данной форме болезни укуса крысы поражения суставов отмечаются реже, чем при описанном выше заболевании, вызываемом S. moniliformis	Заражение мышей или морских свинок кровью или тканевой жидкостью из раны. Микроскопирование в темном поле материала из места укуса, кожных повреждений, крови и узлов. Серологические тесты. Часто ложноположительные результаты теста на сифилис	Пенициллин G, доксициклин
3. Болезнь Лайма	Укус клеща {часто незамеченный)	В месте укуса развивается хроническая мигрирующая эритема, представляющая собой красное пятно со светлым центром. Болезнь протекает в гриппоподобной форме с осложнениями со стороны нервной и сердечно–сосудистой систем. Воспалительный процесс затрагивает асимметрично крупные суставы (обычно коленные) с частым формированием кист Бейкера и развитием ревматоидного артритоподобного состояния.	Серологические тесты. Полимеразная цепная реакция выявляет последовательности ДНК возбудителя в крови, ЦСЖ, синовиальной жидкости, моче и коже	Цефтриаксон (доксициклин)
V. Хламидийные инфекции
	Половой путь передачи	Ранним признаком заболевания являются безболезненные быстро проходящие папуловезикулы на наружных половых органах с последующим развитием в течение месяца паховой аденопатии. У женщин и мужчин–гомосексуалистов воспалительный процесс с диареей может затрагивать прямую кишку. Возможно развитие полиартралгии, полиартрита и миалгии	Серологические тесты. При биопсии лимфатических узлов выявляются характерные патологические изменения. Этот анализ, как правило, не проводят, поскольку частым его осложнением является образование свищей	Доксициклин
VI. Прочие болезни
1. Болезнь Уиппла	Возбудителем являются бактерии Tropheryma whippeli. В основном встречается у мужчин	Боль в животе, нарушение всасывания в ЖКТ, диарея, полиартрит, сопровождающиеся иногда нейрологическими и офтальмологическими осложнениями Симптомы, связанные с воспалением суставов, могут в течение нескольких лет предшествовать проявлениям со стороны ЖКТ	Специальное окрашивание биоптатов тонкого кишечника, лимфатических узлов, прямой кишки. Электронно–микроскопический анализ выявляет в собственной пластинке слизистой оболочки тонкого кишечника присутствие бактерий Тест с применением полимеразной цепной реакции полезен для идентификации возбудителя	Доксициклин
2. Болезнь Рейтера	Предполагается половой путь распространения, поэтому может наблюдаться с некоторыми вариациями у половых партнеров. Болезнь может осложняться хламидийной инфекцией, а также диареей, вызванной шигеллами или иерсиниями. Наиболее часто поражаются мужчины с антигенами HLA W27	Классическую тетраду симптомов составляют артрит, конъюнктивит, уретрит и поражения слизистой оболочки и кожи (язвенный и бленнорейный кератоз соответственно). Однако часто у больных наблюдаются только один или два проявления заболевания Течение болезни часто рецидивирующее, без выраженного ответа на лечение	На рентгенологических снимках выявляются шпора на пяточной кости и воспаление крестцово–подвздошного сочленения. Синовиальная жидкость группа II, содержание комплемента увеличено. Типирование антигенов HLA способствует выявлению группы индивидов с повышенным риском заболевания	Специфическое лечение отсутствует
3. Острая ревматическая лихорадка	Позднее негнойное осложнение фарингита, вызываемого стрептококками группы А	Наблюдаются лихорадка мигрирующий асимметричный полиартрит, мигрирующая эритема, подкожные узлы, хорея и кардиты с вовлечением пери–, мио– и эндокарда. Считается заболеванием детей. У взрослых часто допускаются первоначально диагностические ошибки Длительность артрита при данном заболевании не превышает трех недель, при большей продолжительности следует искать другую причину болезни	Важными показателями являются клинические симптомы. Рекомендуются стрептококковые серологические тесты. Синовиальная жидкость, группа II. Существенное снижение боли в суставах при использовании аспирина в больших концентрациях. На ЭКГ могут быть признаки пери– или миокардита	Аспирин, при тяжелых формах кардита – кортикостероиды
4. Системная красная волчанка	Этиология неизвестна. Чаще всего наблюдается у молодых женщин	Отмечаются лихорадка, полиартрит, нефрит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, спленомегалия, полисерозит, а также могут присутствовать другие симптомы васкулитов по отдельности или в различных комбинациях	Увеличение СОЭ. Тест на антиядерные антитела положителен в 95%, на антитела к ДНК – положителен в 60%, на сифилис – ложноположителен в 15%. Синовиальная жидкость: группа I или II	Аспирин, кортикостероиды, иммуносупрессивные препараты
5. Сывороточная болезнь	Реакция на введение гетерологичной сыворотки, лекарственных препаратов или на укусы насекомых. Может развиваться как составная часть ответа на внедрение инфекционного агента. Связана с состоянием избытка антигенов	Лихорадка, полиартрит, нефрит, уртикарные высыпания, а также другие аллергические проявления, неврит	СОЭ в норме или увеличена. Отмечается эозинофилия, уменьшение содержания комплемента в сыворотке. Синовиальная жидкость: группа I или II	Симптоматическое лечение, рекомендуются кортикостероиды
6. Саркоидоз	Этиология неизвестна. В США заболевание наиболее распространено в юго–восточных штатах, причем чернокожие поражаются чаще, чем белое население	Легочные инфильтраты, полиартрит, аденопатия, кожные высыпания, гиперкальциемия, ирит, остановка сердца	Биопсия лимфатических узлов, легких, кожи, печени, конъюнктивы, кожный тест Квейма при наличии антигенов У многих больных отмечается анэргия при постановке кожного теста. Синовиальная жидкость: группа 1	Артрит поддается лечению колхицином, но, как правило, без применения аспирина положительная динамика отсутствует. При развитии тяжелой формы заболевания с поражениями ЦНС, глаз, легких или миокарда показано применение кортикостероидов
7. Ревматоидный артрит	Этиология неизвестна. Заболевают преимущественно женщины. Средний возраст, при котором наблюдается начало заболевания, составляет 30–40 лет. В США до 2–3% взрослого населения страдают этим заболеванием	Генерализованное системное заболевание характеризуется симметричным поражением многих суставов, сопровождающимся околосуставным набуханием и утренней ригидностью. Течение может принимать рецидивирующий характер или прогрессировать и приводить к сильной деформации суставов, а также сопровождаться мышечной атрофией, развитием подкожных узлов	Недомогание, лихорадка, анемия. Положительные результаты тестов на антиядерные антитела, ревматоидный фактор как в сыворотке, так и синовиальной жидкости. Информативны рентгеноскопия, анализ синовиальной жидкости, биопсия подкожных узлов. При наличии в синовиальной жидкости ревматоидного фактора содержание комплемента в ней может быть уменьшено. Синовиальная жидкость: группа II	Симптоматическое лечение, включающее противовоспалительные средства, делагил, препараты золота, цитотоксические агенты
8. Ювенильный ревматоидный артрит	Этиология неизвестна. Наиболее часто отмечается у детей, но может встречаться и у молодых людей, преимущественно у мужчин	Начинается, как правило, до периода полового созревания. Чаще проявляется в виде лихорадки, сыпи и ирита, чем в виде ревматоидного артрита. Может сопровождаться отклонениями в развитии и росте. У молодых людей данное заболевание может сопровождаться длительной гектической лихорадкой, высокой СОЭ и быстро проходящей сыпью, значительно (от недель до месяцев) предшествующими проявлению воспаления суставов, что и вызывает трудности при постановке диагноза	Обычно ревматоидный фактор отсутствует. Демонстративны рентгеноскопия и биопсия сустава. Синовиальная жидкость: группа II	Симптоматическое лечение, включающее противовоспалительную терапию