Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Заболевание	Этиология, эпидемиология и(или)патогенез	Клинические признаки	Диагностика	Начальная терапия (альтернативная – в скобках)
I. Гемолитическая желтуха: токсемия, вызванная С. perfringens
	Образование экзотоксина при некрозе инфицированных тканей. Отмечается преимущественно в акушерской практике, в частности при септическом аборте. Изредка наблюдается при тяжелой газовой гангрене, связанной с травмой или некрозом опухоли	Интенсивный гемолиз в пределах кровеносного русла, сопровождающийся шоком, почечной недостаточностью и лихорадкой. Быстрое развитие желтухи	Доказательства интенсивного гемолиза: анемия, повышенный билирубин, розовый цвет сыворотки крови, темный цвет мочи. Измерить содержание в плазме гемоглобина и гаптоглобина, подсчитать количество ретикулоцитов. В мазке периферической крови выявляются микросфероциты. На рентгенограмме пораженной области часто видны пузырьки газа. Следует приготовить посевы крови в анаэробных условиях. Произвести окраску по Граму некротизированных тканей, при этом особое внимание уделить выявлению грамположительных палочек. Посевы пораженных тканей в анаэробных условиях	Хирургическая обработка пораженного участка. Пенициллин G в высокой дозе. Применение гипербарической оксигенации рекомендуется не всеми специалистами. (Большинство клиницистов не используют антитоксин против газовой гангрены.)
II. Внепеченочная обструкция
1. Панкреатит	Желчные камни и алкоголизм принадлежат к наиболее частым факторам, предрасполагающим к панкреатиту, но его конкретный патогенез все еще не ясен	Желтуха с лихорадкой, среднеэпигастральными болями, часто иррадиирующими в спину, тошнота и рвота. В тяжелых случаях могут появиться признаки перитонита одновременно с абдоминальной геморрагией и симптомами Грея–Тернера и Куллена. Может отмечаться гипотензия	Увеличение прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, высокие уровни сывороточных липазы и амилазы. Часто повышается количество лейкоцитов. В тяжелых случаях – снижение содержания кальция в сыворотке. В почке, мочеточнике или мочевом пузыре при рентгеноскопии могут быть обнаружены камни. Могут наблюдаться кальциноз поджелудочной железы или раздутая петля кишечника вследствие воспаленной поджелудочной железы	Никаких лекарств перорально. Назогастральная аспирация содержимого желудка! Антибиотики, как правило, не требуются, за исключением таких осложнений, как инфицированная псевдокиста или абсцесс Хирургическое вмешательство может быть показано при осложнениях или для коррекции хирургических причин панкреатита
2. Холецистит	Чаще всего поражает женщин среднего возраста	Желтуха с перемежающимися коликами или постоянной болью в правом подреберье, иррадиирующей в спину, правое плечо, а иногда в среднеэпигастральную область и даже в левую часть живота Часто небольшая температура, но иногда сильная лихорадка и озноб, которые могут рецидивировать при повторяющихся обструкциях желчных путей	Подъем уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы и, иногда, лейкоцитов. При рентгеноскопии обнаруживаются камни в желчевыводящих путях. Изредка, если присутствует инфекция, в желчном пузыре или протоках отмечается скопление газа Рекомендуется ультразвуковое исследование и компьютерная томография, иногда показана лапаротомия	Хирургическое вмешательство. Применение антибиотиков необходимо, если у больного есть признаки сепсиса или во время операции выявлен инфекционный процесс
3. Холангит	Обычно вторичное проявление обструкции, вызванной мочекаменной болезнью, неоплазией, сужением общего желчного протока или панкреатитом	Желтуха с гектической лихорадкой, ознобом, болью и болезненностью при пальпации в правом подреберье	Повышенный уровень прямого билирубина, щелочной фосфатазы и лейкоцитов. Сывороточная аспартатаминотрансфераза обычно менее 200 ед, но изредка может достигать 1.000 ед. Рентгеноскопия информативна, как и в случае холецистита, но диагноз необходимо поставить быстро. Если диагноз нельзя выявить неинвазивными методами, показана ранняя лапаротомия	Хирургическое вмешательство и антибиотики, направленные против анаэробов, стрептококков и грамотрицательных палочек. Общепринятой схемы лечения нет, но сочетание ампициллина, сульбактама и гентамицина позволяет воздействовать на большинство возбудителей, являющихся причиной данного заболевания
III. Поражение печени
1. При специфических инфекциях
а) Гонококковый перигепатит (синдром Фитц–Хью–Куртиса)	Редкое излечимое осложнение гонококковой инфекции органов малого таза	В анамнезе болезни: воспалительное заболевание органов малого таза, сопровождающееся лихорадкой, болью в правом подреберье и плече и умеренной желтухой в отдельных случаях. Над печенью может быть слышен шум трения. При пальпации отмечается болезненность печени. Отсутствие изображения желчного пузыря на холецистограмме может привести к диагностическим ошибкам	При посеве выделений из шейки матки обычно обнаруживаются гонококки. Необходимо также произвести посевы крови и материала мазков из гортани и прямой кишки	Цефтриаксон(ципрофлоксацин)
б) Вирусный гепатит	Существует по меньшей мере пять, а возможно и больше, типов вирусов. Типы А и Е распространяются обычно фекальным путем, гепатиты В и С – через кровь и половым путем, а гепатит Д накладывается на хроническую инфекцию гепатита В	Гепатит вызывает тяжелое недомогание, лихорадку, анорексию, тошноту, боль и болезненность в правом подреберье Эти симптомы обычно предшествуют проявлению желтухи, а у некоторых больных она вовсе не проявляется. Гепатит В способен вызвать более тяжелое заболевание, на ранней стадии которого часто развивается сывороточная болезнь	Анализ функции печени обычно выявляет очень сильное повышение уровня аспартат– и аланинаминотрансфераз (>400 ед), увеличение протромбинового времени, различные уровни щелочной фосфатазы и билирубина Количество лейкоцитов обычно в норме или немного понижено с относительным лимфоцитозом и наличием атипических лимфоцитов. СОЭ в пределах нормы. Показательны серологические тесты и тест полимеразной цепной реакции, выявляющий циркулирующую РНК при инфекции гепатитом С. Биопсия печени может быть проведена для уточнения диагноза и прогноза у очень тяжелых больных или в случаях, когда диагностика вызывает затруднения	Специфическая терапия при острой инфекции отсутствует. Хроническим больным гепатитом В или С может быть рекомендован интерферон
в) Инфекционный мононуклеоз	Причиной является вирус Эпштейна–Барра, который распространяется орофарингеальным путем. Клинически выраженное течение наиболее часто наблюдается у молодых людей среднего или высокого экономико–социального статуса	В большинстве случаев наблюдается умеренный гепатит, но выраженная желтуха бывает редко. Может напоминать по клиническому течению вирусный гепатит, но обычно выраженный фарингит, аденопатия и спленомегалия свидетельствуют в пользу диагноза инфекционного мононуклеоза	Выраженный лимфоцитоз и наличие атипических форм лимфоцитов являются наиболее важными диагностическими критериями, но они появляются только ко второй неделе заболевания. Большую роль играют серологические тесты. При отрицательном результате специфических серологических тестов на мононуклеоз провести серологические тесты на токсоплазмоз, ВИЧ и цитомегаловирус. Анализ функции печени часто фиксирует повышение уровня трансаминаз и небольшое повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы	Лечение в большинстве случаев симптоматическое. При серьезных осложнениях, таких как обструкция глотки, тромбоцитопения, гемолиз и менингоэнцефалит, показано лечение кортикостероидами
г) Лептоспироз	Заражение происходит при контакте с водой или пищей, загрязненной мочой зараженных животных крыс, коров, свиней или собак	Желтуха наблюдается не при всех случаях лептоспироза, но иногда может быть сильно выражена Обычные симптомы включают в себя высокую температуру, озноб, миалгию, головную боль и воспаление конъюнктивы Болезнь может протекать двухфазно	Анализы функции печени обычно показывают отклонения от нормы Повышение уровня билирубина может быть очень существенным и обычно более выражено, чем повышение активности щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы Активность креатинфосфокиназы часто повышена Анализ мочи показывает отклонение от нормы, в частности повышение уровня азота мочевины Посевы крови, ЦСЖ и мочи дают значительные результаты, но рост возбудителя очень медленный При анализе ЦСЖ выявляется картина, сходная с таковой при вирусном менингите Иногда ЦСЖ бывает ксантохромной	Лечение симптоматическое (Пенициллине и тетрациклин назначают на ранней стадии болезни, так как считается, что они способны вызвать осложнения со стороны печени и почек)
д) Сифилитический гепатит	Переносится половым путем, чаще мужчинами–гомосексуалистами	Боль в правом подреберье, лихорадка, признаки, сопровождающие вторичный сифилис (сыпь на ладонях и подошвах, аденопатия)	Микрореакция на сифилис	Пенициллин (доксициклин)
е) Лихорадка Ку	Вызвана С. burnetii Заражение происходит при вдыхании пыли от почвы и других материалов, контаминированных больными домашними животными Может также попадать в организм с зараженным молоком	Желтуха и гепатит наблюдаются не всегда, но в некоторых случаях они могут проявляться в тяжелой форме Лихорадка Ку часто вызывает пневмонию, лихорадку, головные боли, тошноту и воспаление конъюнктивы В отличие от других болезней риккетсиозной этиологии, сыпь наблюдается очень редко	Серологические пробы Тест Уэйла–Феликса отрицательный При биопсии печени часто обнаруживаются гранулемы В большинстве лабораторий отсутствуют возможности для выделения этого высокоинфекционного возбудителя	Доксициклин (хлорамфеникол)
2. Желтуха, вторичная по отношению к инфекции в кровеносном русле пилефлебит
	Бактериемия портальной вены, обусловленная воспалительным гнойным процессом в брюшной полости, таким как аппендицит или дивертикулит	Гектическая лихорадка, озноб, боль и болезненность при пальпации в правом подреберье, желтуха Тяжелая форма болезни	Посевы крови обычно результативны Количество лейкоцитов повышено со сдвигом формулы влево Анализы функции печени показывают отклонение от нормы Для уточнения диагноза обычно требуются рентгеноскопия брюшной полости, ультразвуковое обследование и томография Может оказаться необходимой также ангиография	Комбинация антибиотиков, например ампициллин, сульбактам и гентамицин Хирургическое вмешательство
3 Абсцесс печени
а) Пиогенной природы	Вторичный при поражении желчевыводящих путей вне печени, но может быть и вторичным по отношению к артериальной бактериемии, бактериемии портальной вены и пилефлебиту, а также к некрозу опухоли, проникающему ранению или абдоминальной травме Обычно это множественные абсцессы, которые могут поражать любую долю печени Часто протекает в абсолютно скрытой форме	Выраженная лихорадка, озноб, боль и болезненность в правом подреберье, желтуха Иногда клиническая картина может быть очень смазанной и симптомы плохо различимыми	Увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево Отклонение от нормы показателей функций печени, особенно щелочной фосфатазы Билирубин часто повышен Обычно результативны посевы крови Рентгеноскопия грудной клетки может выявить увеличение правого купола диафрагмы и ателектаз в правой нижней доле легкого Рентгеноскопия брюшной полости может выявить газ в области печени или желчного пузыря Ультразвуковое или томографическое обследование При хирургическом вмешательстве гной имеет неприятный запах, а его окраска по Граму выявляет смесь различных бактерий При посеве гноя в аэробных и анаэробных условиях также выявляют различные бактерии Для исключения амебиаза необходимо провести обследование на Е. histolytica, включая серологический тест	Необходим хирургический дренаж абсцесса, но у многих пациентов это можно осуществить путем чрескожной катетеризации Для некоторых больных на ранних стадиях инфекции достаточно лечения только антибиотиками Антимикробная терапия основана на предполагаемой природе возбудителя, которая выявляется по результатам посевов крови и окраски по Граму материала, полученного при диагностической вытяжке или при хирургическом вмешательстве В качестве первоначальной терапии можно предложить следующую схему ампициллин–сульбактам в сочетании с каким–нибудь аминогликозидом Такая схема перекрывает спектр анаэробов, стрептококков и грамотрицательных энтеробацилл, т.е. тех микроорганизмов, которые обычно являются возбудителями данной нозологической формы заболевания
б) Амебной природы	Вторичен по отношению к кишечному амебиазу. В пользу данного диагноза свидетельствует как факт пребывания больного е неблагополучных в санитарном отношении зонах, так и отсутствие должных санитарно–гигиенических условий в быту	Признаки заболевания могут быть сходными с таковыми при пиогенном абсцессе, но протекает обычно в менее тяжелой форме; появление желтухи также менее вероятно. В некоторых случаях поражению печени предшествует диарея	Количество лейкоцитов в норме или немного увеличено. Эозинофилия нехарактерна, если только одновременно не присутствуют какие–то другие паразиты. Показатели функциональных печеночных проб: подъем уровня щелочной фосфатазы, при этом уровень билирубина если и повышен, то незначительно. Посевы крови дают отрицательные результаты. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выявляет увеличение правого купола диафрагмы и ателектаз в правой нижней доле легкого. Ультразвуковое и томографическое обследования почти всегда выявляют одиночный абсцесс в правой доле печени. Исключительно информативны серологические тесты. Необходимо исследовать кал и биоптат прямой кишки на наличие яиц и паразитов. При вытяжке из абсцесса гной не имеет неприятного запаха, бактерии в нем не выявляются. Гной по консистенции может быть похож на пасту В стенке абсцесса можно обнаружить амеб	Хирургического дренажа при этой форме обычно не требуется. Антиамебная терапия метронидазолом с последующей терапией, например, йодохинолом против амеб, паразитирующих в полостях