Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Синдром	Этиология	Клинические проявления	Диагностика	Лечение
Конституциональный
	Комплекс М. avium	Системные (лихорадка, потеря массы тела), диарея, нарушение всасывания в тонком кишечнике, обструкция желчевыводящих путей	Посевы крови и тесты на чувствительность Посевы кала, мочи или мокроты не результативны!	Кларитромицин в сочетании с этамбутолом, возможно также применение рифампицина и ципрофлоксацина. Первичная профилактика (при количестве CD4 лимфоцитов меньше 75 кл/ мкл): рифабутин
	МТ	Поражение легких, аденопатия	Посевы крови, мокроты, биоптатов костного мозга. Тесты на чувствительность возбудителя к противомикробным препаратам	Профилактика при диаметре кожного покраснения (туберкулиновая проба) 5 мм или контакте. изониазид. В качестве первичного лечения: изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом Если подозревается форма с МЛУ, то в ожидании результатов посева назначают амикацин, офлоксацин, этионамид и PZA. Возможны дополнительные препараты. Для профилактики форм, обладающих МЛУ: РТА, офлоксацин Для профилактики инфекции, устойчивой к изониазиду – рифампицин в сочетании с этионамидом
	Гистоплазмоз	“Диссеминированный гистоплазмоз” – респираторные симптомы в половине случаев Язвы слизистых оболочек и кожи, аденопатия, гепатоспленомегалия	Посевы мокроты и крови, тесты на чувствительность выявленных возбудителей, биопсия язв и костного мозга	Амфотерицин В Вторичная профилактика итраконазол
	Бактериемия	Причинами выступают пневмония (пневмококк, Н influenzae), инфекции ЖКТ (Salmonella, Shigella, Campylobacter), применение катетеров (стафилококки) и “первичная” инфекция (Pseudomonas, Е coli, Klebsiella, Rochalimea)	Посевы	По результатам теста на чувствительность
ЖКТ
Эзофагит	Кандида	Дисфагия. Следует подозревать при присутствии оральной молочницы	Глотание бария; биопсия бляшек	Кетоконазол, флуконазол. Вторичная профилактика: флуконазол
	Цитомегаловирус	Дисфагия: следует подозревать в случае, когда препараты против кандидоза неэффективны	Эндоскопия выявляет большие неглубокие язвы; биопсия	Ганцикловир (частые рецидивы)
	Идиопатическая инфекция	Дисфагия	Результаты применяемых исследований отрицательны. Наличие язв	Стероиды
	Вирус простого герпеса	Дисфагия: следует подозревать в случае, когда препараты против кандидоза неэффективны	Эндоскопия выявляет маленькие глубокие язвы; биопсия	Ацикловир. Вторичная профилактика – ацикловир
Диарея	Криптоспоридии	Длительная диарея, холецистит, холангит	Окраска кала на наличие кислотоустойчивых бактерий. При отрицательном результате рекомендуется биопсия тонкого кишечника	Паромомицин (октреотид)
	Изоспора	Длительная диарея	Окраска на выявление кислотоустойчивых бактерий в кале. Биопсия тонкого кишечника	Триметоприм–сульфаметоксазол
	Микроспоридии	Длительная диарея. Может также присутствовать холецистит, холангит, гепатит, миозит	Электронная микроскопия биоптатов тонкого кишечника. Окраска по методам Грама и Гимзы	Метронидазол, альбендазол
	Цианобактерии циклоспора	Длительная диарея	Окраска на выявление кислотоустойчивых бактерий в кале	Возможно, триметоприм–сульфаметоксазол
	Комплекс М. avium	Диарея, лихорадка, потеря массы тела, нарушение процесса всасывания	Биопсия. Посевы кала не показательны для выявления инвазии ЖКТ	Назначают комбинацию из нескольких препаратов: кларитромицин, этамбутол, возможно, рифампицин и ципрофлоксацин. Первичная профилактика (при количестве лимфоцитов CD4 меньше 75 кл/мкл): рифабутин
	Сальмонеллез	Рецидивирующая бактериемия	Посевы крови и кала, тесты на выявление чувствительности возбудителей	Ампициллин, триметоприм–сульфаметоксазол. Вторичная профилактика: ципрофлоксацин
	С. difficile	Диарея, лихорадка, боли в животе	Проба на токсин, посев, эндоскопия	Перорально: ванкомицин (метронидазол)
	Цитомегаловирус	Диарея, язвы, прободение стенки кишечника	Биопсия	Ганцикловир, хотя его эффективность небезусловна
	Шигелла, кампилобактер	Диарея, лихорадка, боли в животе	Посевы и определение чувствительности возбудителей	Ципрофлоксацин
	Лямблии	Диарея	Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц	Метронидазол
	Амебы	Диарея, лихорадка, боли в животе	Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц. Биопсия	Метронидазол
	Вирус простого герпеса	Диарея	Биопсия	Ацикловир
	Стронгилоиды	Диарея, лихорадка	Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц	Тиобендазол
Печень и желчный пузырь
Папиллярный стеноз. Склерозирующий холангит	Криптоспоридии, цитомегаловирус, комплекс М. avium	Лихорадка, боль, болезненность при пальпации, повышение уровня щелочной фосфатазы	Ультразвуковое обследование, томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	Паромомицин. Ганцикловир. Кларитромицин в сочетании с этамбутолом, возможно, рифампицином и ципрофлоксацином
Гангренозный холецистит	Цитомегаловирус. Криптоспоридии. Кандида	Лихорадка и боль	Ультразвуковое обследование, исследование методом ВИЧ–антигена	Ганцикловир при одновременном хирургическом вмешательстве. Паромицин, хирургическое вмешательство. Амфотерицин В, хирургическое вмешательство
Печеночная пурпура	Бартонелла	Лихорадка и боль	Биопсия	Эритромицин
Нервная система
Менингоэнцефалит	Криптококк	Симптомы менингоэнцефалита	ЦСЖ: Посевы и выявление чувствительности возбудителя. Окраска индийскими чернилами	Амфотерицин В, в сочетании, возможно, с 5–фтороцитозином (флуконазол). Вторичная профилактика: флуконазол
	Токсоплазма	Очаговые или диффузные симптомы. Диагностически значимый симптом – хорея	Множественные поражения, которые выявляются при обследовании методами томографии или магнитного резонанса в виде расширяющихся колец. Информативна полимеразная цепная реакция	Пириметамин и сульфадиазин (пириметамин и клиндамицин). Первичная профилактика (при положительном серологическом тесте и если количество лимфоцитов CD4 <100 кл/мкл): триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон и пириметамин). Вторичная профилактика: пириметамин и сульфадиазин (пириметамин и клиндамицин)
	МТ	Менингит, туберкулема или абсцесс. Повышение в ЦСЖ белка и снижение глюкозы	Обнаружение МТ во многих других органах. Лимфоцитоз ЦСЖ	Изониазид в сочетании с рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом. При тяжелом течении болезни назначают стероиды При подозрениях на МЛУ необходимо использовать амикацин в сочетании с офлоксацином, этионамидом PZA. Возможно применение других препаратов до получения результатов посева
	Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавирус– JC)	Очаговые поражения: слабость конечностей, потеря зрения, нарушение походки и когнитивных функций, головная боль	Метод магнитного резонанса выявляет в белом веществе гиперинтенсивные зоны зубчатой конфигурации без эффекта массы. Информативна биопсия	По усмотрению лечащего врача
	ВИЧ	Асептический менингит, который может быть асимптоматическим. Прямое внедрение ВИЧ в ЦНС на стадии сероконверсии или позднее. “Деменция, обусловленная СПИДом”' нарушения когнитивных, моторных, а затем и поведенческих функций	Повышение числа лимфоцитов и содержания белка в ЦСЖ	Зидовудин
	Сифилис	Острый менингит или менинговаскулярный сифилис	Экспресс–методы тестирования на сифилис, наличие лимфоцитов в ЦСЖ, повышение содержания белка. Серологические методы могут давать ложноотрицательные результаты, содержание глюкозы может быть пониженным	Пенициллин
	Бактериальные инфекции (листерия, менингококк, пневмококк, гемофилюс)	Лихорадка, ухудшение психического статуса, головная боль, менингизм	Окраска по Граму и посевы крови и ЦСЖ	В зависимости от результатов посева
Миелит	ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса II типа, токсоплазма, туберкулез, сифилис	Слабость, атаксия, гиперрефлексия, дефект пигментации, ухудшение сенсорных функций, расстройство походки	Обнаружение лимфоцитов в ЦСЖ, повышение содержания белка. При биопсии выявляется микровакуолизация белого вещества спинного мозга. Необходимо исключить сдавливание спинного мозга	В зависимости от результатов посева
	Вирус Т–клеточного лейкоза человека	Спастический парапарез, боль в спине	Клиническая картина; необходимо исключить сдавление спинного мозга	Отсутствует
Миелопатия	Идиопатическая	Гиперрефлексия, спастичность, дефект пигментации	Изменения в ЦСЖ незначительны. При биопсии выявляется демиелинизация и вакуолизация спинного мозга Необходимо исключить сдавление спинного мозга	Отсутствует
Невропатия черепно–мозговых нервов	Идиопатическая	Поражается черепно–мозговой нерв VII. Обычно проходит самопроизвольно, но может рецидивировать	Диагностика по клиническим проявлениям	Неизвестно
Периферическая невропатия	Острая и хроническая воспалительная полиневропатия Мононевритный мультиплекс Дистальная симметрическая периферическая невропатия	Ослабление глубоких сухожильных рефлексов, слабость, парестезии	Диагностика по клиническим симптомам Исключить медикаменты (диданозин, зальцитабин и изониазид)	Возможно, плазмаферез
	Автономная невропатия	Ортостатическая гипотензия	Диагностика по клиническим симптомам
Кожа
Бациллярный ангиоматоз	Bartonella henselae, Bartonella quintana	Папулы, узелки, бляшки Могут вовлекаться внутренние органы с соответствующими клиническими симптомами	Необходима биопсия Материал биоптата окрашивают серебром, производят посев на специальных средах и, по возможности, рекомендуется исследование методом полимеразной цепной реакции	Эритромицин
Опоясывающий лишай	Вирус ветряной оспы – опоясывающего лишая	Пузырьки на красном основании Могут вовлекаться несколько соприкасающихся дерматомов	Диагностика по клиническим проявлениям, в случае необходимости – биопсия Приготовление препаратов по Цанку	Ацикловир
Контагиозный моллюск	Вирус	Папулы телесного цвета с центральным углублением	По клиническим симптомам	Кантаридин, электро– и криохирургия
Фолликулит	Стафилококк	Пустулы на лице и туловище	По клиническим проявлениям	Диклоксациллин
Кожный герпес	Вирус простого герпеса	Везикулы, собранные в группы, которые могут прогрессировать до язвочек и участков некроза	По клиническим симптомам, биопсия в случае необходимости	Ацикловир
Микобактериальная инфекция	МТ, комплекс М. avium, М. marinum, М. hemophilum, М. kansasii	Папулы, пустулы, бляшки, которые могут изъязвляться	Биопсия, посевы, исследование на чувствительность	В зависимости от результатов посева и определения чувствительности
Микотические инфекции	Гистоплазмоз, криптококкоз, кокцидоидомикоз, бластомикоз, споротрихоз, паракокцидоидомикоз	Комбинации пустул, бляшек, узелков, язв. Клинические проявления криптококкоза могут напоминать таковые при поражении контагиозным моллюском	Биопсия и посевы	Гистоплазмоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика: итраконазол. Криптококкоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика: флуконазол. Кокцидоидомикоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика – флуконазол. Бластомикоз: итраконазол. Споротрихоз: итраконазол, насыщенный раствор калия иодида. Паракокцидоидомикоз: итраконазол
Чесотка	S. scabiei	Гиперкератозные струпья	Биопсия	Квеллюракс
Легкие
	Пневмония, вызванная пневмоцистами	Диффузные интерстициальные инфильтраты, может приводить к абсцессу, плевральному выпоту или очаговым изменениям	Мазки бронхоальвеолярного лаважа (в первую очередь), а также мокроты. Окраска методом флюоресцентных антител. Окраска по Гимзе. Исследование функционального состояния легкого. Позитронная томография. По возможности, полимеразная цепная реакция	Если парциальное давление кислорода в легких меньше 70 мм рт. ст., назначают кортикостероиды. Триметоприм–сульфаметоксазол (триметоприм–дапсон или внутримышечно пентамидин, атовакон или клиндамицин–примакин) Первичная профилактика (при отсутствии симптомов пневмоцистной пневмонии, количестве лимфоцитов CD4 <200 кл/мкл, но наличии молочницы, ЛНП): триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон или пентамидин в аэрозольной форме). Вторичная профилактика: триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон или пентамидин в аэрозольной форме)
	МТ	Обычная форма аденопатии, но может наблюдаться также прикорневая или медиастинальная аденопатия, выпот, абсцесс. Атипичные симптомы отражают значительное снижение содержания клеток CD4	Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя	Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом. При подозрении на МЛУ и до получения результатов посева: амикацин, офлоксацин, этионамид и PZA. Возможно использовать и другие препараты. Профилактика при туберкулиновой пробе 5 мм или контакте: изониазид. Для профилактики форм, обладающих МЛУ: PZA c офлоксацином. Для профилактики инфекции, устойчивой к изониазиду, – рифампицин с этионамидом
	Комплекс М. avium	Составная часть изнурительной диссеминированной инфекции; интерстициальные инфильтраты	Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя. Посевы крови	Кларитромицин в сочетании с этамбутолом и, возможно, с рифампицином и ципрофлоксацином. Первичная профилактика при количестве клеток CD4 меньше 75 кл/мкл: рифабутин
	Гистоплазма	Диффузные инфильтраты, возможна прикорневая или медиастинальная аденопатия	Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя. Можно обнаружить или выделить при посевах из костного мозга или периферической крови	Амфотерицин В. Вторичная профилактика – итраконазол
	Кокцидии	Диффузные инфильтраты; возможна прикорневая или медиастинальная аденопатия	Посев или окраска мазка мокроты	Амфотерицин В. Вторичная профилактика: флуконазол
	Криптококк	Диффузные инфильтраты или узлы; может вызвать аденопатию	Окраска и посев мокроты, определение чувствительности. CRAG сыворотки	Амфотерицин В, флуконазол. Вторичная профилактика: флуконазол
	Пневмококк (Н. influenzae)	Те же симптомы, что и у больных с нормальным иммунным статусом. Изредка выявляются диффузные инфильтраты	Окраска мазков по Граму, посевы мокроты, определение чувствительности возбудителя. Посевы крови	Цефалоспорины третьего поколения
	Цитомегаловирус	Диффузные интерстициальные инфильтраты	Биопсия Посева мокроты или смывов обычно оказывается недостаточно для постановки диагноза	Ганцикловир (эффективность спорна) Определенную пользу может принести введение иммуноглобулина
	Вирус ветряной оспы	Диффузные интерстициальные или узелковые инфильтраты	Посевы биоптата и тесты на чувствительность	Ацикловир
Сердце
Миокардит	Неспецифическая этиология Изредка, вирусы, криптококк, токсоплазма, МТ	Хроническая сердечная недостаточность, аритмии, боль в груди	По клиническим симптомам	Назначение в зависимости от выявления конкретных возбудителей; кортикостероиды
Эндокардит	Общая атрофия	Лихорадка, петехии, шумы	Результаты посевов отрицательны
	При внутривенном введении препаратов, например у наркоманов, возбудителем выступает стафилококк	Лихорадка, петехии, шумы	Посевы позволяют выявить возбудителя	Ванкомицин
Выпот или тампонада	МТ, комплекс М. avium, криптококк	Падение кровяного давления, ослабление пульса, признаки недостаточности в работе правого предсердия и желудочка	Эхокардиограмма. Пункция перикарда с биопсией	В зависимости от конкретного возбудителя; дренаж
Миозит
Особенно абсцесс подвздошно–поясничной мышцы	Стафилококк	Боль и болезненность при пальпации	Аспирация, биопсия	Антибиотик в зависимости от результатов посевов и окраски мазков. Хирургическое вмешательство
Синусит
	Н. influenzae, Pneumococcus, Pseudomonas	Лихорадка, головная боль При количестве CD4 <200 кл/мкл часто возникает множественное хроническое поражение синусов, обычно поражение заднего синуса	Аспирация	Антибиотик в зависимости от результатов посева, противоотечные средства
Глаз
Ретинит	Неспецифическая природа (в 50% случаев)	Появление на сетчатке белых фокусов, напоминающих вату	По клиническим симптомам	Проходит самопроизвольно и не требует лечения
	Цитомегаловирус (25%) Количество клеток CD4 <50	Геморрагии и экссудаты	По клиническим симптомам	Фоскарнет Ганцикловир (азатимидин или зидовудин) непрерывно в течение всей жизни
	Токсоплазма (редко)	Геморрагии и экссудаты, обусловленные воспалением стекловидного тела и радужной оболочки (отличается от клиники цитомегаловирусной инфекции)	По клиническим симптомам, серологические тесты, полимеразная цепная реакция	Пириметамин и сульфадиазин
Эндофтальмит	Кандида и другие грибы	Воль ухудшение зрения	Вытяжка для посевов и определения чувствительности	Амфотерицин В
Неврит оптического нерва	Сифилис	Ухудшение зрения, может проявляться одновременно с неврологическими формами сифилиса	Серология, поясничная пункция	Пенициллин
	Криптококк	Осложняет криптококковый менингит	Серология, поясничная пункция, исследование методом магнитного резонанса.	Амфотерицин В. Стероиды и декомпрессия (эффект спорный)