Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

В «Я и Оно» (1923) Freud развивает концепцию, согласно которой Я может пониматься как «измененная под прямым воздействием внешнего мира часть Оно», своего рода «продолжение поверхностной дифференцировки». Freud в особенности подчеркивает, что восприятие собственного тела представляет собой важный фактор этого процесса дифференцировки. «Собственное тело, и прежде всего его поверхность, является местом, из которого одновременно может исходить внутреннее и внешнее восприятие. Оно воспринимается как другой объект, но при осязании дает ощущение двойного рода, одно из которых может приравниваться к внутреннему восприятию». В этом смысле Freud констатирует: «Я – прежде всего нечто соматическое, это – не только сущность поверхности, но и проекция этой поверхности».

Schilder (1923) развил эту мысль в своей концепции схемы тела, и Fenichel (1945) следующим образом описывает функцию этого психического формирования, решающую в отношении истории развития: «Благодаря одновременному появлению обоих, внешних тактильных и внутренних сенсорных ощущений, тело становится чем-то отдельным от остального мира и, таким образом, различение себя от не-себя становится возможным». Он подчеркивает, что психическое представительство тела и его органов, так называемый образ тела, делает возможным представление о собственном Я и поэтому имеет основополагающее значение для дальнейшего развития Я. Образ Я является ядром Я.

Deutsch (1953) использовал эту концепцию соматического Я для объяснения психосоматических заболеваний: он указывает на то, что при психосоматических заболеваниях также вовлекаются психические представительства нарушенных соматических функций. Репаративные попытки Я для восстановления интактного представления о теле нарушаются невротизирующими воздействиями окружения, амальгамирующимися с ранними нарушениями развития Я и инстинктов и формирующими вместе с патологически измененным восприятием собственного тела базу для психосоматического заболевания.

Основываясь на своей концепции роли картины тела в генезе психосоматических заболеваний, Deutsch (1959) подверг понятие конверсии кардинальному пересмотру. В качестве формирующего принципа процесса конверсии он обозначает символизирование и исследует его функцию для отношений с соматическим Я и объектных отношений. Я соединяет опыт отдаленности от внешних объектов прежде всего с чувством, что части собственного тела отделены и утрачены. Проекцией чувственного восприятия своего тела на воспринимаемые отдельно части внешние объекты, так сказать, вновь соединяются с телом, восстанавливая его утраченную неповрежденность.

Этот процесс, благодаря которому внешние объекты вообще могут принимать характер реальности, Deutsch обозначает как символизацию или ретроекцию. Он предполагает, что символизирующая ретроекция является последовательным процессом, и считает, что его нарушения вызывают симптомы конверсии или психосоматические заболевания.

В развитии картины тела и выделении собственного тела из мира восприятия особое значение имеет восприятие боли, на что указал уже Freud (1923). Он констатирует: «Стиль, в котором при болях приобретается новый опыт своих органов, может быть, определяет собой последующее представление о собственном теле». Тем самым болевой опыт приобретает конституирующую функцию в развитии Я, и возникает вопрос, какое значение в этой связи должна иметь боль, связанная с психосоматическими заболеваниями.

Federn (1925b) подверг глубокому анализу условия болевого опыта и динамику его нарушений. Хотя он в основном занимается «психической болью», его понятийная конструкция, с моей точки зрения, плодотворна также и для теории психосоматических заболеваний.

Federn понимает болевой опыт как специфическое достижение Я. Он отличает болевое страдание (sufering) от простого чувства боли (feeling).

Болевое страдание он понимает как активную способность Я включать в свои границы и прорабатывать («съесть и переварить») болевое впечатление – отсутствие удовлетворения потребности или потерю любимого объекта.

Чувство же боли, напротив, Federn понимает как процесс, при котором вызывающее боль событие не может быть включено в границы Я, а воспринимается лишь как нападение извне, болезненно затрагивающее внешние границы Я.

Болезненное впечатление поэтому не может быть переработано Я. При каждом возвращении или воспоминании оно с той же интенсивностью наталкивается на неизмененную границу Я и обладает травматическим эффектом.

Эта неспособность Я перерабатывать болезненное впечатление, т. е. или впитать его и дифференцироваться от него, или изолировать его от страха и чувства вины с помощью защитных механизмов – Federn понимает как выражение недостатка присущего Я нарцисстического либидо, занимающего границу Я и сообщающую ей качество органа чувств.