Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Нарушенная оральность имеет аспект Я и аспект инстинкта. Аспект Я состоит в неудавшемся различении Я и не-Я и, тем самым, в диффузии идентичности. Аспект инстинкта состоит в оральной фиксации связи с матерью, которая вместе с материнской идентификацией, постоянно возможной в рамках диффузии идентичности, ведет к гомосексуальности, возможно у обоих полов.

7. Психосоматика

В предшествующих главах о шизофренной и депрессивной реакции, о сексуальной перверсии и пограничном синдроме уже стало ясно, что все эти ранние заболевания Я часто связаны с более или менее выраженной, более или менее хронифицированной психосоматической симптоматикой. Я хотел бы в дальнейшем исследовать психосоматическую реакцию в ее связи с развитием Я, показателем нарушения которого она является.

Психосоматическое заболевание рассматривалось до сих пор в понятийных рамках учения Freud о неврозах. Психосоматический симптом в соответствии с этим является, как и прочие проявления невроза, выражением конфликта между инстинктивными притязаниями и защитой Я и истолковывается как компромисс, которым недостаточно отраженное инстинктивное желание создает себе искаженное выражение.

Freud (1894) в этом смысле понимал психосоматические симптомы истерии как результат специфического процесса вытеснения, который он обозначал конверсией. Соматический симптом понимается при этом как представитель одного или нескольких «невыносимых представлений», сумма либидинозного возбуждения которых «превращается в соматику».

Этот «прыжок из психического в соматическую иннервацию» (Freud, 1909a) оказывается возможным благодаря специфической предрасположенности, «способности к конверсии» (Freud, 1894) – мысль, которую Freud позже более дифференцированно понимал в концепции «рядов дополнений» (Freud, 1905a) и «соматического ответа» (Freud, 1905b; 1909b). Компонент Я в генезе соматического симптома видится здесь в защитном действии Я, которое точнее определяется как специфическая форма вытеснения.

Mitscherlich (1954) высказал в связи с этой концепцией интересную мысль, что психосоматические заболевания являются результатом двухфазной защиты от инстинктивных потребностей. Последующее вытеснение в соматику происходит, когда психические защитные операции Я прорываются по внутренним или внешним причинам в форме невротических симптомов и психическое совладание с конфликтом не становится более возможным.

Остается открытым вопрос, откуда угрожаемое Я берет силы для второй фазы защиты, последующего вытеснения в соматику. Каковы психодинамические процессы, которые превращают организм в локус симптомов, и какую роль играет при этом Я?

Mitscherlich сам дает здесь идею, которую, впрочем, далее не развивает. Он говорит о том, что в т. н. «конституционной склонности к болезни, соматическом ответе Freud (1905b «могут скрываться ранние психические травмы и их психосоматические следствия». Он указывает в этой связи на Freud (1916/17), который считает подобные травмы тем более весомыми, «что они приходятся на время незавершившегося развития и именно благодаря этому могут стать травматичными». Freud иллюстрирует это следующим сравнением: «булавочный укол в область клетки, отвечающую за клеточное деление, может иметь гораздо более серьезные последствия, чем то же повреждение, нанесенное зародышу или взрослому животному».

Исследования Greenacre (1953, а, b) подтвердили это сравнение. Они смогли показать, что травматичные влияния соматизируются тем сильнее, чем на более ранних этапах развития: они произошли.

Если же «соматический ответ», представляющий предварительное условие для возможности конверсии, сам приобретает в истории жизни, это, с моей точки зрения, вынуждает нас к значительной дифференцировке наших представлений о генезе психосоматических симптомов.

Уже Freud (1926) указывает на эту возможность, когда говорит: «Вполне возможно, что психический аппарат перед отчетливым разделением Я и Оно, перед формированием Сверх-Я использует иные методы защиты, чем до достижения этих ступеней организации».

Fenichel (1945) также считал психосоматические симптомы выражением «прегенитального конверсионного невроза», не делая, однако, из этого далекоидущих теоретических выводов. Rangell (1953) придерживался точки зрения, согласно которой конверсия является защитным механизмом, который может применяться на всех уровнях развития либидо и Я.

Freud (1895a) предложил теорию психологии Я, связанную с психосоматической симптоматикой – концепцию «невроза страха». Он указал на то, что психосоматические «эквиваленты приступа страха» или «ларвированные состояния страха» вполне могут заменить приступ страха, и причислил их к защитным механизмам проекции.