Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Отбор участников клинического исследования – дело трудоемкое. Это вам не колоду карт по мастям разложить. Каждый кандидат в участники исследования должен пройти контрольное обследование для того, чтобы подтвердить свою пригодность, свое соответствие установленным критериям. Порой это обследование бывает весьма трудоемким. После того как соответствие подтверждено, кандидата информируют об исследовании и спрашивают, согласен ли он в нем участвовать. Правила требуют предоставлять кандидатам полную информацию, в частности – сообщать о том, что вместо исследуемого препарата они могут получать плацебо. Многие кандидаты, услышав об этом, говорят, что они дадут согласие только в том случае, если им гарантируют полноценное лечение исследуемым препаратом… Поставьте себя на место врача, производящего отбор. На кандидата потрачено энное количество времени и сил, да и количество кандидатов может быть ограниченным, ведь далеко не все пациенты горят желанием участвовать в исследованиях «чего-то там нового». А этот кандидат, который сидит напротив, положительно относится к исследованию, подходит по всем статьям и просит только об одном – чтобы ему не давали «пустышку». Жаль упускать такого хорошего участника, пусть идет в основную группу… Ситуация может быть и противоположной. Кандидат согласен на участие лишь в том случае, если ему будут давать плацебо… Вообще-то, кандидатов, пытающихся ставить условия, положено сразу же отсеивать, но разные ведь бывают ситуации. Например, фармацевтическая фирма заказала кафедре крупное исследование, которое будет очень хорошо оплачено, но поставило условие – нужно приступить к делу через две недели, иначе предложение будет отозвано. А участники набираются туго… Ну, вы понимаете.

Считается, что о беспристрастном распределении участников исследования по группам первым задумался британский военный хирург Александр Гамильтон. Дело было в 1809 году, во время Пиренейской войны (Испания, Португалия и Британия против империи Наполеона Бонапарта). Десять лет назад умер Джордж Вашингтон, смерть которого вызвала много споров по поводу полезности кровопускания, но к единому мнению по этому поводу за столь длительный срок прийти не удалось.

Для изучения влияния кровопускания на организм человека Гамильтон решил поставить масштабный эксперимент, благо в участниках недостатка у него не было. 366 солдат, имевших различные заболевания или ранения, были разделены на три группы по 122 человека. Первой группой занялся сам Гамильтон, второй – врач по фамилии Андерсон, а вот как звали врача, лечившего третью группу, нам неизвестно, так что будем называть его просто Третий Врач.

Гамильтон и Андерсон лечили своих пациентов без кровопусканий, а Третий Врач активно «отворял кровь» всем, кто попадал в его руки. Все прочие условия (уход, питание, быт) были одинаковыми. Гамильтон потерял четверых пациентов, Андерсон – двух, а у Третьего Врача умерло тридцать пять человек (чего и следовало ожидать).

Это исследование имело большую ценность само по себе, поскольку наглядно и убедительно доказывало опасность кровопускания, но также было ценно двумя организационными моментами. Во-первых, Гамильтон обратил внимание на то, чтобы обеспечить всем трем группам одинаковые условия содержания. Разница была лишь одна – в двух группах из трех не производилось кровопусканий. При таком подходе сторонники кровопускания не могли ссылаться на то, что высокая смертность в третьей группе обусловлена-де плохим уходом или плохой пищей. Во-вторых, Гамильтон озаботился тем, чтобы распределение участников по группам было бы случайным. Он проводил распределение в порядке очередности. Первый пациент попадал в первую группу, второй – во вторую, третий – в третью, четвертый – в первую, пятый – во вторую и так далее.

Казалось бы – вот она рандомизация в чистейшем виде. Большего и желать нельзя. Надо распределять участников по очереди, методом чередования, и все будет хорошо.

Ой ли? Суть ведь не столько в методе отбора, сколько в том человеке, который этот отбор производит. При желании беспристрастное чередование может стать пристрастным. Можно расположить кандидатов в нужной последовательности, можно объявить нежелательного кандидата неподходящим для исследования, можно сделать так, чтобы нежелательный кандидат сам отказался принимать участие в исследовании…