Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

К середине ХХ века стало ясно, что люди, производящие распределение участников по группам, должны быть лишены любой возможности влияния на результаты. Одно время казалось, что идеальное решение найдено. Распределители получали пронумерованные запечатанные конверты, в которых находились коды основных или контрольных групп. Для того чтобы код нельзя было увидеть на свет, конверты делались непрозрачными. Предполагалось, что, зарегистрировав участника номер …надцать, распределитель должен взять конверт с таким же номером, вскрыть его и узнать, в какую именно группу направляется участник. Коды располагались в пронумерованной очереди в случайном порядке, и невозможно было угадать, какому номеру какой код соответствует. Сначала полагалось зарегистрировать участника, а уже после вскрывать конверт с кодом. Иногда подстраховки ради выдачу конвертов и регистрацию результатов распределения поручали отдельному сотруднику, не имевшему отношения к данному исследованию. Считалось, что такая мера гарантирует полную и абсолютную беспристрастность распределения, то есть его полную и абсолютную случайность.

«И все бы хорошо, да что-то нехорошо»[64], – как писал Аркадий Гайдар.

Если посадить «на конверты» сотрудника той же структуры, которая проводит исследование, то о полной незаинтересованности его в результатах говорить нельзя. Клинические исследования хорошо оплачиваются, они выгодны кафедрам и институтам, всем хочется получить как можно больше заказов и заработать как можно больше денег. Конкуренция в науке, надо сказать, такая же жесткая, как и в других сферах бизнеса, образно говоря – десять ртов на один кусок. Оплачивает проведение исследования заказчик, который в 95 % случаев является создателем или производителем того, что исследуется. Такой заказчик, разумеется, заинтересован в положительном результате. «Хорошая» кафедра или «хороший» институт, которые дают заказчику желаемый результат, могут рассчитывать на последующие заказы, а вот с теми, кто ожиданий не оправдал, повторно иметь дело вряд ли захочется. Поэтому исследователи априори нацелены на хороший результат, и «вроде бы постороннему» лаборанту кафедры, которому поручили раздавать конверты, всегда можно сказать: «Ты не выкобенивайся, дорогуша, со своей принципиальностью, мы с тобой одному делу служим, на одной кафедре работаем». В результате все конверты будут вскрыты разом, для ознакомления. А если известно, в какую группу направляется участник, имеющий данный номер, то можно организовать их регистрацию соответствующим образом.

Если же поручить выдачу конвертов «засланному казачку», то есть совершенно постороннему человеку, то и с ним можно договориться. Все мы люди, и ничто человеческое нам не чуждо. Или же можно выкрасть у него конверты, вскрыть их с соблюдением всех мер предосторожности, изучить их содержимое, а после снова запечатать и вернуть на место.

«Ну это уж чересчур! – скажут сейчас некоторые читатели. – Какие-то шпионские страсти-мордасти! И ради чего?»

Ради миллиардов долларов, евро, рублей, фунтов… По оценке Центра Тафтса по изучению разработки лекарств (Tufts Center for the Study of Drug Development), являющегося академическим некоммерческим аналитическим центром при Университете Тафтса в Бостоне, стоимость клинических испытаний одного лекарственного препарата в среднем составляет 2 870 000 000 долларов (два миллиарда восемьсот семьдесят миллионов!)[65]. Эта цифра представляет собой усредненную сумму, отражающую расходы на исследования всех создаваемых препаратов, как запущенных в производство, так и тех, эффективность которых не была доказана. Эксперты считают, что затраты на клинические испытания могут составлять до 50 % стоимости разработки нового препарата.

Когда на кону стоят такие деньги… Ну, вы понимаете.

Можно попробовать усложнить коды. В простом случае код 01 будет означать направление в основную группу, а код 02 – в контрольную. Если экспериментатор узнает, куда попал один пациент с таким-то кодом, то он сможет без помех манипулировать кодами. Но если для каждой группы будет создано по сотне-другой кодов (а почему бы и нет?), то манипулировать ими станет гораздо сложнее. Но лучше всего сделать рандомизацию дистанционной и «слепой», так будет надежнее всего. Зарегистрировав очередного участника, экспериментатор связывается по телефону или по интернету с Центром управления исследованием и получает оттуда код для этого участника. Коды зашифрованы так, что экспериментатор не может понять, в какую группу направляется участник. Это станет ясно только после того, как отбор будет закончен. Выдачей кодов может заниматься не живой человек, подверженный соблазнам, а компьютер. Да, разумеется, компьютер можно «хакнуть», но на сегодняшний день дистанционная слепая рандомизация считается лучшим способом отбора.

Вот вам домашнее задание – придумайте на досуге более надежный способ рандомизации. Удачная идея может принести вам мировую славу и огромные деньги, так что есть, ради чего напрягаться.