Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Огромной популярностью и заслуженным доверием пользуются систематические обзоры «Кокрейновского (или Кокрановского) сотрудничества» (Cochrane Collaboration) – международной некоммерческой организации, изучающей эффективность медицинских технологий. Результаты этих исследований публикуются в виде систематических обзоров, которые периодически обновляются. Организация получила название от имени отца доказательной медицины британского эпидемиолога Арчибальда Кокрейна[77]. В 1972 году Кокрейн опубликовал книгу «Действенность и эффективность: Случайные размышления о медицинской службе», где обосновал целесообразность использования рандомизированных контролируемых исследований. Кокрейн считал, что такие исследования помогут сделать медицину более эффективной. А еще Кокрейн предложил создать международную научную базу данных, которая бы содержала информацию о всех проведенных и проводимых в мире клинических исследованиях. Эта база известна под названием Кокрейновской библиотеки.

В настоящее время слова «Кокрейн» или «Кокрейновское сотрудничество» являются синонимами словосочетания «доказательная медицина». В России Научно-образовательный центр доказательной медицины Кокрейн создан на базе Казанского федерального университета.

Если сложить вместе систематические обзоры, посвященные одной проблеме, и как следует «отжать» их, то есть взять только выводы, то получатся клинические рекомендации, определяющие врачебную тактику в определенной клинической ситуации. Клинические рекомендации дают научным исследованиям «путевку в жизнь», способствуют их практическому использованию, делают доказательные стандарты понятными и доступными. Согласитесь, что одно дело читать систематические обзоры и вникать в цифры метаанализов, и совсем другое – иметь на руках четкую и ясную инструкцию, предписывающую при таком-то состоянии назначать такие-то препараты в таких-то дозах.

И все бы хорошо, да что-то нехорошо… Мы же помним, что у любой монеты есть две стороны.

Во-первых, далеко не все клинические рекомендации основаны на данных, полученных доказательным путем. Можно выразиться и более резко – довольно небольшое количество клинических рекомендаций соответствует требованиям доказательной медицины.

Как так может быть?

Дело в том, что клинические рекомендации во многом субъективны. Они составляются отдельными специалистами-экспертами, признанными авторитетами в данной области, и отражают их личное научное мнение.

Во-вторых, клинические рекомендации ограничивают медицинскую помощь рекомендованными вариантами. Такое снижение вариабельности в ряде случаев может сказываться на качестве помощи. И вообще клинические рекомендации направлены на «усреднение» медицинской помощи, а не на максимально возможное повышение ее качества (вспомните, если вы в теме, как относится к разного рода рекомендациям доктор Хаус[78]).

В-третьих, клинические рекомендации тормозят развитие медицины. Да – тормозят, это не опечатка, а суровая правда жизни. Любой шаблон препятствует внедрению нового, а все новое является отклонением от шаблона. Не надо забывать и о том, что клинические рекомендации, призванные помогать врачам, могут быть использованы и против них. Если дело дойдет до следователей или адвокатов, то они станут ориентироваться на рекомендации. И горе тому врачу, который посмел отклониться от шаблона, даже если такое отклонение было продиктовано интересами дела и пошло пациенту во благо, а не во вред[79]. Разнообразное течение заболеваний у различных людей невозможно уместить в прокрустово ложе клинических рекомендаций.

В-четвертых, клинические рекомендации чаще всего разрабатываются на государственном уровне и потому не могут учитывать каких-то региональных особенностей. Для такой страны, как Нидерланды или, скажем, Бельгия, региональные различия могут не иметь большого значения, но в громадной Российской Федерации с ними приходится считаться.

В-пятых, клинические рекомендации нередко становятся инструментом для повышения сбыта определенных лекарственных средств. Любая фармацевтическая компания будет рада видеть производимый ею препарат в клинических рекомендациях… Ну, вы понимаете.

В-шестых, насколько бы парадоксально это ни звучало, далеко не все клинические рекомендации годятся для практического использования. Не всегда при составлении рекомендаций проводится анализ экономической составляющей, а ведь далеко не всем клиникам и не всем пациентам может быть по карману дорогостоящее лечение. Разные научные группы могут вырабатывать разные клинические рекомендации для одних и тех же случаев. Рекомендации могут быть составлены на основе данных, полученных в другой стране и в другое время, что делает их непригодными. И так далее, причин много.