Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Если вместо какого-то стандартного опросника в исследовании использовались авторские опросники или шкалы, то результаты, касающиеся качества жизни, следует воспринимать с осторожностью. Это только на первый взгляд может показаться, что создать правильный опросник легко. На самом деле это очень сложная задача.

Принятие решений в системе здравоохранения основано на четырех фундаментальных этических принципах.

Принцип уважения к автономности подразумевает признание прав отдельных людей на принятие информированных, независимых решений о медицинском обслуживании, укреплении и защите здоровья (понятие «выбора пациента»).

Принцип непричинения вреда требует сводить к минимуму ущерб, наносимый лечением или обследованием.

С принципом непричинения вреда тесно связан принцип принесения пользы. Удобнее (и уместнее) рассматривать не оба принципа по отдельности, а говорить о балансе пользы и вреда.

Принцип справедливости подразумевает добросовестное предоставление медицинских услуг на равноправной основе.

Анализ принятия решений – дело сложное и скучное для непосвященных, а глава эта получилась очень длинной, так что все, кто дочитал ее до конца, заслужили право на небольшую умственную разминку.

Познакомьтесь с двумя главными врачами (стационара или поликлиники – это уж как вам нравится).

Главный врач Иван Иванович Иванов старается вникать во все проблемы своего учреждения. Практически ни одно мало-мальски важное решение не принимается без его участия. Сотрудники уважают Ивана Ивановича. «Настоящий руководитель!», – говорят о нем.

Главный врач Петр Петрович Петров старается принимать как можно меньше решений, делегируя это право своим заместителям, главной медицинской сестре и заведующим отделениями. Сотрудники не уважают Петра Петровича. «Зачем нужен такой руководитель, который старается отпихнуть от себя как можно больше дел», – говорят о нем.

А вам лично какой главврач больше нравится – Иван Иванович или Петр Петрович? Кого бы вы сняли с должности, если бы были директором департамента здравоохранения?

Если вы захотели избавиться от Петра Петровича, то совершили крупную ошибку.

Объем информации, которую необходимо осмыслить для выработки эффективных управленческих решений, в наше время настолько велик, что его осмысление зачастую выходит за пределы человеческих возможностей.

Существует такое понятие, как степень компетентности руководителя (в нашем примере – главного врача) в решении конкретных проблем. Чем специфичнее проблема, тем меньше компетентность, вы с этим согласны? Петр Петрович оставляет решение специфических проблем своим подчиненным, которые в этих проблемах хорошо разбираются, а Иван Иванович всякий раз вникает в суть дела, затрачивая на это много времени, как своего, так и своих сотрудников. Если же он не успевает вникнуть в суть, то рискует принять неверное решение.

Получается, что Петр Петрович экономит рабочее время (свое и подчиненных), а также снижает риск принятия неверных решений вследствие собственной некомпетентности. За что его увольнять? Кстати говоря, давно уже было доказано, что наименее эффективными и наименее компетентными оказываются решения, которые принимаются на уровне, превышающем необходимую компетенцию. Так-то вот.

ПОСТСКРИПТУМ. Давайте на этот раз не будем ничего обобщать и резюмировать, а ознакомимся с логотипом Кокрейновского сотрудничества, который выглядит следующим образом.

Как по-вашему – что это за линия проходит по центру логотипа и почему она так странно, несимметрично перечеркнута несколько раз?

Дело в том, что на логотипе изображена разновидность диаграммы, которая называется лесовидной диаграммой[80]. Данная диаграмма отражает результат метаанализа семи клинических исследований, посвященных использованию кортикостероидов у женщин при преждевременных родах[81]. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность развития у новорожденных смертельно опасного заболевания, которое называется острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Вот эта диаграмма в реальном виде.

Давайте в общих чертах разберемся, что тут к чему.

Вертикальная линия называется «линией отсутствия различий». Имеются в виду различия между основной и контрольной группами.

Каждая горизонтальная линия представляет результаты одного отдельного исследования, а площадь квадрата, расположенного на линии, пропорциональна весу исследования в метаанализе. Названия исследований, данные по фамилиям их руководителей, перечислены в крайней левой графе «Study».

Длина горизонтальной линии равна доверительному интервалу, обозначающему предельные значения исследуемой статистической величины, предельные результаты.