Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

В современной медицинской литературе часто можно встретить аббревиатуру PRO, образованную от слов «рatient-reported outcomes» – оцененные пациентами исходы. Оценка исхода представляет собой любую оценку состояния здоровья пациента, данную самим пациентом без какой-либо интерпретации со стороны врача или кого-либо еще. Проще говоря – это индивидуальное впечатление пациента, принимающего участие в исследовании (впечатление медицинского характера). Оценки исходов клинических испытаний пациентами являются составной частью многих современных клинических исследований и применяются все чаще и чаще. Так, например, если в периоде с 1980 по 1997 годы применение PRO наблюдалось в 4,2 % клинических исследований, то в период с 1997 по 2002 годы этот показатель вырос до 30 %. Особенно важно учитывать PRO при принятии решений о внедрении новых видов лечения в клиническую практику.

Пациенты оценивают различные виды исходов. На первом месте стоят разнообразные симптомы, в том числе и психологические (развитие депрессии, появление чувства тревоги и т. п.). Далее следуют нарушения функционирования организма – ограничения физической активности, работоспособности, социальной активности. Важное значение имеют ощущения пациентов, вызванные заболеванием и процессом лечения. Качество жизни может оцениваться двояко – как в связи со здоровьем, так и вообще. Очень важное значение имеет такой показатель, как удовлетворенность лечением. В конце концов все, что не делается в медицине, делается для блага пациентов. Давно минули те времена, когда врачи интересовались только объективными показателями, а субъективное чувство удовлетворенности (или неудовлетворенности) лечением игнорировали.

В большинстве клинических исследований на первом месте стоит клинический эффект, некий объективный результат. Но бывают исследования (например, касающиеся действия психотропных препаратов), когда результаты оцениваются на основании субъективных впечатлений пациентов. В таких исследованиях PRO имеют первостепенное значение, являются единственным критерием оценки результатов исследования. То же самое наблюдается, когда исследуемый способ лечения мало влияет на выживаемость или прогноз заболевания, но существенно улучшает качество жизни.

Инструментами PRO служат не только различные опросники, но и визуально-аналоговые шкалы, с помощью которых измеряют выраженность какого-либо симптома (например интенсивность боли), степень тяжести заболевания, эффект от терапии и ряд других параметров. Визуально-аналоговая шкала представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 сантиметров. Две крайние точки линии обозначают полное отсутствие и сильнейшую выраженность. Пациенту предлагается разместить черточку, перпендикулярно пересекающую визуально-аналоговую шкалу в той точке, которая по его представлению соответствует выраженности измеряемого параметра. С помощью линейки, измеряется расстояние в миллиметрах между крайними точками. В 10 сантиметрах – 100 миллиметров, диапазон оценок варьирует от 0 до 100. Использование шкалы гораздо удобнее и практичнее традиционных вопросов, сопровождающихся уточнениями: «Насколько сильно выражена боль? Сегодня болит сильнее, чем вчера? А вы можете назвать эту боль сильной?..» И оценка получается точной, что называется «до миллиметра».

Визуально-аналоговая шкала для измерения интенсивности боли

А теперь давайте повторим фразу, с которой начиналась эта глава.

Чем больше людей принимает участие в клиническом исследовании, тем точнее будут его результаты.

Как по-вашему, возможно ли полноценное клиническое исследование, а не какое-нибудь фейково-юмористическое, с участием 1 человека? Да – одного-единственного. Будет ли, по-вашему, от подобного «микроисследования» польза и в каких случаях его можно проводить (дайте волю фантазии и придумайте случаи)?

Большинство непосвященных в тонкости клинических исследований сейчас ответило «Нет!», а посвященные понимающе улыбнулись, потому что им известна истина. Среди великого множества клинических исследований существует и такая разновидность, как исследования с одним участником, которые обозначаются как n-of-1 (n-количество из 1).

Те, кто читает эту книгу внимательно, могут решить, что подобные исследования бессмысленны, поскольку не имеют контрольной группы. А без контрольной группы никак нельзя обойтись, так что самая минималистичная формула клинического исследования должна выглядеть как n-of-2.

Да – контроль в исследовании необходим, иначе это будет не исследование, а его имитация. Но кто сказал, что контроль не может осуществляться при одном участнике? Что если он в течение 3 или 6 месяцев станет получать изучаемый препарат, а затем на такое же время препарат будет заменен плацебо? У нас получится контролируемый эксперимент. При одном-единственном участнике!