Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Такой максимально персонализированный эксперимент имеет несколько преимуществ. Во-первых, исследователь имеет возможность исследовать действие экспериментального фактора конкретно на ту узкую группу, к которой принадлежит пациент. Данные, полученные в нескольких одиночных исследованиях, могут послужить ценным дополнением к данным масштабного исследования, к среднему результату, полученному на большой выборке. Во-вторых, исследование n-of-1 может проводиться в интересах конкретного пациента и дать личностный результат. От масштабного исследования такого ценного подарка получить невозможно.

Первое исследование n-of-1 произвел в середине восьмидесятых годов прошлого века в канадском городе Онтарио врач Гордон Гайатт, один из пионеров доказательной медицины. На мысль о подобном исследовании Гайатта навели знакомые психотерапевты, которые широко практиковали индивидуальные эксперименты, помогающие определить эффективность проводимой терапии.

Для первого исследования Гайатт выбрал шестидесятипятилетнего пациента с бронхиальной астмой, давно страдающего этим заболеванием, но пребывающего в стабильном состоянии. Стабильное состояние участника имеет очень большое значение в исследованиях n-of-1, потому что для контроля приходится принимать плацебо, иначе говоря – на некоторое время оставаться без изучаемого препарата. При нестабильном состоянии замена действующего препарата «пустышкой» опасна, а вот при стабильном на это можно пойти при условии постоянного наблюдения.

Гайатт изучал действие теофиллина – препарата, расширяющего просвет бронхов[82]. Теофиллин действует быстро и дает заметный эффект, что весьма удобно для исследования. Пациент в течение 10 дней принимал лекарство, а затем в течение такого же срока принимал плацебо. Этот цикл повторился дважды. Плацебо и теофиллин давались пациенту в одинаковых капсулах, он не мог знать, что именно сейчас принял. Выяснилось, что теофиллин не улучшал, а ухудшал состояние пациента. При приеме плацебо приступы бронхиальной астмы купировались быстрее и самочувствие было лучше (разумеется, теофиллин был не единственным препаратом, применявшимся для купирования приступов в процессе исследования, иначе это было бы не клиническое исследование, а садистский эксперимент, представляющий опасность для жизни).

В 1986 году Гайатт опубликовал отчет об этом исследовании и призвал коллег следовать его примеру в тех случаях, когда возникает необходимость в оценке действия какого-то лекарственного препарата на конкретного пациента. Предложенный Гайаттом метод отличался от практики отмены препарата или же замены одного препарата на другой. Простая отмена или замена не может дать полного и исчерпывающего представления о действии этого препарата на этого пациента, а вот чередование курсов приема препарата и плацебо такое представление дает.

Гайатт не ограничился одной лишь публикацией отчета. С помощью коллег, разделявших его взгляды, он создал Центр n-of-1 в канадском университете Макмастера (провинция Онтарио). К 1990 году врачи, прошедшие обучение новому методу исследования в Центре, провели 57 испытаний n-of-1. У 15 пациентов исследования привели к существенному изменению схемы лечения.

С юридической точки зрения исследования n-of-1 считаются расширением стандартной медицинской помощи, а не клиническим исследованием, проведение которых регулируется множеством правил (иногда эти правила просто мешают работать). Благодаря этому исследования n-of-1 являются более гибкими и динамичными, что позволяет им лучше удовлетворять потребности отдельных пациентов. Но давайте повторим, что речь идет не только об этих отдельных потребностях. Исследования n-of-1 могут служить дополнением к масштабным клиническим исследованиям. Сам Гайатт сравнивал метод n-of-1 со скальпелем, предназначенным для удаления катаракты – тонким хирургическим инструментом, позволяющим проводить филигранные операции.

Казалось бы, что такому простому, недорогому и удобному методу исследования, как n-of-1, уготована широкая популярность. Однако же большого распространения этот метод не получил. Три его основных достоинства уравновешиваются тремя основными недостатками.

Недостаток первый – частые отказы участников от продолжения исследования. Перед началом исследования оговаривается, что оно будет продолжаться столько, сколько сочтет нужным врач (иногда требуются не два и не три, а пять-шесть циклов «препарат – плацебо»). Но у пациента есть право в любой момент выйти из эксперимента. Многие пациенты, почувствовав улучшение от приема исследуемого препарата, желают принимать его постоянно, без замен на плацебо[83].