Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Ромб представляет собой объединенный (суммарный) результат всех анализируемых исследований. На данной диаграмме он расположен слева, в «полезной» области и не соприкасается с линией отсутствия различий, что свидетельствует о том, что анализируемый способ лечения является полезным, кортикостероиды снижают риск развития ОДРС. Если горизонтальная линия доходит до вертикальной линии отсутствия различий, то это означает, что в процессе исследования были получены одинаковые результаты для основной и контрольных групп. Сам по себе этот факт не свидетельствует о качестве исследования, но наводит на определенные размышления. Если исследование организовано правильно и изучаемый способ лечения действенный, то результаты в основной и контрольных группах совпадать не должны.

Несмотря на то, что результаты ряда исследований показали пользу использования кортикостероидов при преждевременных родах, их внедрение в акушерскую практику происходило медленно. Данный систематический обзор помог сдвинуть дело с мертвой точки и потому удостоился такой великой чести, как быть увековеченным на логотипе Кокрейновского сотрудничества. Две буквы «С» (Cochrane) образуют круг, олицетворяющий международное сотрудничество ученых.

Логотип Кокрейновского сотрудничества напоминает о том, какое важное значение для развития медицины имеют систематические обзоры.

Глава четырнадцатая Pro исследования n-of-1, или Иногда и один в поле воин

Чем больше людей принимает участие в клиническом исследовании, тем точнее будут его результаты.

Выражаясь математическим языком, можно сказать, что число участников достоверного исследования стремится к бесконечности.

Многоцентровым исследованием с десятком тысяч участников в наше время никого не удивишь, разве что человека, который только сегодня узнал о том, что на свете существует такая штука, как клинические исследования. А при помощи волшебной палочки метаанализа можно получать «объединенные» исследования с сотней тысяч участников… И вообще ученые говорят, что предел участников исследования ограничивается численностью населения нашей планеты и ничем более. При желании (и соответствующем финансировании) ничто не мешает охватить исследованием всех-всех-всех людей на Земле, если, конечно, найдется, что именно исследовать столь массово.

Образно говоря, чем дальше в лес, тем больше участников. Как-то так.

А теперь давайте посмотрим на проблему с другой стороны.

Что мы получаем в результате клинических исследований с большим количеством участников? Некие обобщенные, собирательные, усредненные данные, характеризующие не какого-то конкретного человека с конкретным набором заболеваний, а некоего Среднего Пациента или, если вспомнить об огромном числе участников, то Большого Пациента. Большой Пациент – это звучит солидно и веско, но он сильно отличается от Конкретного Пациента, как и всякий собирательно-усредненный образ или, если точнее, обобщенная модель.

У доказательной медицины, если кто не в курсе, есть не только сторонники, но и противники, которые никогда не упускают случая подчеркнуть, что доказательная медицина невероятно далека от потребностей и особенностей конкретного пациента. Если развить эту мысль дальше, то очень скоро можно будет прийти к выводу о полной и абсолютной бесполезности доказательной медицины. Действительно – никто, нигде и никогда не лечит всю популяцию разом, лечение всегда проводится индивидуально (речь идет о нормальном лечении, а не о шарлатанах, которые проводят сеансы массового исцеления от болезни толстых кошельков). Так какой смысл во всех этих «усредненных» рекомендациях? «В результате нашего исследования доказано, что такой-то препарат подходит для лечения артериальной гипертензии, протекающей на фоне ишемической болезни сердца…». Хорошо, пускай доказано, и что с того? С одной меркой, с этой вашей универсальной рекомендацией ко всем пациентам не подойдешь, они же такие разные…

Надо сказать, что адаптировать средние показатели к потребностям конкретного пациента действительно бывает сложно (а иногда и очень сложно). У любого пациента масса индивидуальных особенностей, начиная с аллергических реакций и заканчивая профессией. При подборе лечения приходится учитывать все. Сорокалетний курящий таксист и шестидесятилетний школьный учитель, не имеющий вредных привычек, не могут получать при бронхите одно и то же лечение, это было бы неверно. Собственно, весь смысл работы практикующего врача заключается в составлении индивидуальных схем лечения для пациентов. Но давайте не будем вместе с водой выплескивать из нашей условной ванны и ребенка.