Думай «почему?». Причина и следствие как ключ к мышлению

С позиций общественного здравоохранения отчет экспертной комиссии был эпохальным явлением. В течение двух лет конгресс ввел требование к производителям табака поместить на сигаретные пачки предупреждения об угрозе здоровью. В 1971 году рекламу сигарет запретили на радио и телевидении. Процент курящих среди взрослого населения США снизился с исторического максимума в 45,0 % в 1965 году до 19,3 % в 2010 году. Кампания против курения была одним из крупнейших и самым успешным, пусть и мучительно медленным и незавершенным достижением общественного здравоохранения в истории. Комиссия также выработала ценный протокол для достижения научного консенсуса и послужила моделью для будущих отчетов начальника здравоохранения по теме курения и многим другим в последующие годы (включая пассивное курение, которое стало большой проблемой в 80-х годах ХХ века).

С точки зрения причинности этот отчет был в лучшем случае весьма скромным успехом. Он ясно обозначил серьезность каузальных вопросов и то, что голые данные неспособны на них ответить. Но в качестве дорожной карты для будущих открытий его руководящие принципы не вполне годились из-за их неопределенности и неуклюжести. Критерии Хилла лучше всего воспринимать как исторический документ, суммирующий типы доказательств, возникшие в 50-х годах ХХ века и сумевшие убедить медицинское сообщество. Но они не годятся как руководство для будущих исследований. Для любых каузальных вопросов, кроме разве что самых общих, нам нужен более точный инструмент. Оглядываясь назад, неравенство Корнфилда, которое посеяло семена анализа сенситивности, было шагом в этом направлении.

Курение для новорожденных

Даже после того, как горячие споры по поводу курения и рака улеглись, один крупный парадокс продолжал будоражить умы. Якоб Ерушалми указал на то, что курение матери во время беременности, по всей видимости, шло на пользу здоровью ребенка, если он родился с недостаточным весом. Эта загадка, известная как парадокс веса при рождении, была плевком в лицо нарождающемуся медицинскому консенсусу относительно курения, и его не удавалось удовлетворительно объяснить вплоть до 2006 года — спустя более 40 лет после выхода публикации Ерушалми. Я абсолютно уверен, что это заняло столько времени потому, что язык причинности был недоступен с 1960 по 1990 год.

В 1959 году Ерушалми начал долговременное исследование общественного здоровья, которое собрало пре- и постнатальные данные о более чем 15 тысячах детей в районе залива Сан-Франциско. Эти данные включали также информацию о том, курили ли матери этих детей, а также вес и смертность младенцев в течение первого месяца жизни.

Несколько предыдущих работ уже показали, что дети курящих матерей при рождении весят в среднем меньше, чем дети некурящих, и было бы естественно предположить, что у них и выживаемость должна быть хуже. В самом деле, исследование детей с недостаточным весом (определяемым как менее 5,5 фунтов при рождении) по всей стране показало, что их смертность более чем в 20 раз выше, чем у детей с нормальным весом. Таким образом, эпидемиологи выстроили цепочку причинно-следственных связей: курение → низкий вес при рождении → смертность.

То, что обнаружил Ерушалми, обрабатывая данные, оказалось сюрпризом даже для него самого. Дети курящих матерей действительно были в среднем легче, чем дети некурящих (примерно на 7 унций). Однако дети с недостаточным весом, родившиеся у курящих матерей, выживали лучше, чем дети некурящих из этой же категории. Выглядело это так, будто курение матери на самом деле обладало защитным воздействием.

Если бы нечто подобное нашел Фишер, он бы немедленно во всеуслышание объявил это пользой от курения. Ерушалми, надо отдать ему должное, так себя не повел. Он написал, очень осторожно: «Это парадоксальное открытие вызывает сомнения и противоречит предположению, что курение действует как экзогенный фактор, который взаимодействует с внутритробным развитием плода». Говоря короче, от переменной курение к переменной смертность нет каузального пути.

Современные эпидемиологи полагают, что Ерушалми был неправ. Большинство из них полагает, что курение все-таки увеличивает смертность новорожденных, например, потому, что взаимодействует с переносом кислорода через плаценту. Но как нам примирить эту гипотезу с такими данными?

Статистики и эпидемиологи настаивали на анализе этого парадокса в терминах вероятности и восприятии его как аномалии, свойственной весу при рождении. Оказалось, что это явление имеет слабое отношение к натальной массе, зато четко связано с коллайдерами. Если рассматривать его в этом свете, оно вовсе не парадоксально, а показательно.