Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

У женщин, страдающих мигренями на фоне приема КОК, риск развития инсульта повышается и зависит от возраста: у 20-летней женщины – 10 из 100 000, а у 40-летней – 100 из 100 000. Дополнительными кирпичиками, падающими на чашу весов, могут стать различные состояния: курение, лишний вес, повышенное артериальное давление, диабет.

Курящие женщины старше 35 лет не должны принимать КОК – это дорога к инсульту или инфаркту. Луизе на момент описанных событий было 32 года – мало для того, чтобы запретить ей прием КОК в связи с курением или мигренью, но вполне достаточно, чтобы понимать, что сочетание двух факторов риска может стать причиной развития серьезных осложнений. Мигрень с аурой – самый опасный вариант

Аура – это не то, что видят экстрасенсы над головами граждан. Аура – это расстройство нервной системы, при котором нарушается зрение, осязание, слух, обоняние или речь.

Чаще всего пациентки описывают яркое «слепое» пятно в одном глазу, увеличивающееся в размере и в итоге принимающее лунообразную форму с зазубренными краями. Аура появляется перед приступом головной боли и сохраняется от нескольких минут до часа. Аура – категорическое противопоказание для приема КОК ввиду высокого риска развития инсульта.

Чтобы разобраться и запомнить, в каких случаях можно начинать или продолжать использовать КОК, в «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» включена таблица.

Допускается ли пользование гормональным методом контрацепции при мигренозных головных болях и/или мигренозной ауре?

В случае отсутствия достаточного клинического опыта:

«+» – допустимо

«-» – недопустимо

«А» – Начало применение метода

«Б» – Продолжение применение метода

Частный случай: мигрени при менструации

Менструальные мигрени – довольно распространенная форма заболевания, когда головные боли появляются исключительно во время менструации (за 2 дня до и не дольше первых 3 дней менструации). В этой ситуации КОК могут быть настоящим спасением – прием препаратов в пролонгированном режиме и/или с укороченным безгормональным интервалом позволяет предупредить приступы боли²².

Однако в соответствии с выводами ВОЗ (2015), риски при менструальной мигрени ничем не отличаются от рисков при других формах заболевания: применение КОК противопоказано женщинам с менструальной мигренью старше 35 лет и женщинам любого возраста, чья мигрень ассоциирована с аурой.

Эту позицию не разделяют многие врачи-неврологи, специализирующиеся на лечении мигреней. Эстрогензависимые мигрени плохо поддаются лечению, КОК могут быть эффективной профилактической стратегией. В 2016 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США обновил свои медицинские критерии приемлемости использования контрацептивов и устранил возрастные ограничения на использование КОК при мигрени без ауры, включая менструальную мигрень²³. Мигрень без ауры в любом возрасте в США теперь относят ко второй категории приемлемости, мигрень с аурой – к четвертой. Специалисты, занимающиеся цефалгиями, требуют снятия ограничений на применение эстроген-гестагенных препаратов для пациенток, страдающих мигренями с аурой²⁴, аргументируя высокой безопасностью современных микродозированных препаратов и эффективностью профилактических стратегий^25,26. Безусловно, пока это предмет дальнейших исследований и обсуждений.

Принимая решение о возможности применения КОК пациентками с мигренозными болями, врачи должны убедиться, что у них нет очаговой неврологической симптоматики (консультация невролога обязательна), они не курят, абсолютно здоровы со стороны других органов и систем и моложе 35 лет. В этом случае предпочтение отдается КГК, которые содержат 20 мкг этинилэстрадиола и менее, контрацептивному кольцу (15 мкг ЭЭ) или препаратам с «натуральными» эстрогенами и укороченным безгормональным интервалом.

Особого внимания требуют мигренозные головные боли, впервые появившиеся во время приема препарата. Каждый случай должен быть тщательно оценен, решение о продолжении приема противозачаточных таблеток принимается в соответствии с медицинскими критериями приемлемости.

В соответствии с рекомендациями ACOG (Американской коллегии акушеров-гинекологов) и Международного общества головной боли, отмена препарата необходима, если у пациентки впервые возникла аура и/или если головные боли продолжаются более 3 месяцев, частота и интенсивность их нарастает, особенно вне безгормонального интервала²⁷.

Подводим итоги:

1. Инсульт – чрезвычайное редкое осложнение приема КОК, отраженное в инструкциях по применению, оно действительно может произойти, но только у пациенток из группы высокого риска (мигрени, курение, лишний вес, повышенное артериальное давление, диабет).

2. Если у вас есть противопоказания к приему КОК или сочетание факторов риска, от гормональных контрацептивов лучше отказаться.