Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

Организовать необходимое исследование очень сложно. Нечасто встретишь женщину, живущую регулярной половой жизнью и нуждающуюся в постоянной контрацепции в течение 10 лет. Жизнь то разлучает нас с любимыми, то разводит с мужьями, то меняются репродуктивные планы в пользу деторождения. Сконцентрировать хотя бы несколько сотен таких пациенток под присмотром врачей-исследователей практически невозможно.

Именно поэтому современная медицина на вопрос: «Как долго можно принимать КОК?» – дает уклончивый ответ: «Столько, сколько женщина нуждается в этом виде контрацепции».

«А вот у моей подруги…»

В Интернете можно легко найти сотни и тысячи комментариев о том, как кто-то по глупости принимал КОК, а потом не смог забеременеть, долго лечился, яичники уснули, менструации исчезли. Вступать в дискуссию в таких случаях совершенно бессмысленно. КОК, обеспечивая регулярные менструальноподобные реакции, вполне способны замаскировать серьезные проблемы репродуктивной системы.

Причин для преждевременного истощения яичников может быть масса: наследственность, снижение веса, стрессы, эндокринные и аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, операции на органах малого таза, воспалительные процессы. Именно поэтому перед подбором препарата так важна подробная беседа с доктором, уточнение ситуации и постановка правильного диагноза до начала применения КОК.

Если бы перерывы на цикл-другой грозили женщинам только непланируемой беременностью, можно было бы даже не начинать это обсуждение. Казалось бы, ну что плохого – пару месяцев в году пожить без таблеток. К сожалению, возобновление приема КОК после перерыва, длящегося более четырех недель, ассоциируется с повышением риска венозной тромбоэмболии.

Контрацепция у полных женщин: проблемы применения КОК. Почему лишние килограммы и противозачаточные таблетки часто несовместимы

Женщины, страдающие ожирением, нередко избегают обращения к врачу из-за нежелания выслушивать очередные рекомендации срочно снизить вес. Однако спрятаться от проблемы все равно не получится. Очень важно тщательно подобрать метод контрацепции и не менее тщательно подготовиться к рождению желанного ребенка. Для толстушек это принципиальный вопрос.

Подбирая пациентке оптимальный метод контрацепции, врачи в первую очередь стараются оценить его эффективность и безопасность для конкретной женщины. Пациенткам с ожирением комбинированные оральные контрацептивы (КОК) зачастую не могут обеспечить ни того, ни другого.

Недостаточная эффективность

При применении низкодозированных КОК женщинам с избыточной массой тела/ожирением требуется на 3–5 дней больше для достижения достаточной концентрации гормонов в крови, чем женщинам с нормальным индексом массы тела (ИМТ)⁸³.

Это значит, что защиты «с первой таблетки» не будет. Потребуется не менее семи дней от начала приема препарата на формирование достаточной контрацептивной эффективности. Исследователи предполагают, что у женщин с избыточным весом обменные процессы идут таким образом, что сывороточные уровни эстроген-гестагенных препаратов недостаточны для поддержания надежного эффекта контрацепции, поэтому погрешности в приеме препарата чаще приводят к контрацептивным неудачам.

В инструкцию по применению трансдермального контрацептивного пластыря внесена пометка о недостаточной эффективности средства у женщин с весом более 90 кг вне зависимости от ИМТ.

Конечно, возникает искушение повысить дозу гормонов для достижения уверенного противозачаточного эффекта. Это могло бы сработать, если бы с повышением гормональной нагрузки не увеличивались побочные эффекты и риски серьезных осложнений.

Недостаточная безопасность

В соответствии с медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2015), ожирение с ИМТ более 30 кг/м² относится ко 2-му классу – применение разрешено, если ожидаемая польза выше, чем предполагаемый риск.

Дело в том, что ожирение само по себе вдвое повышает риск венозных тромбоэмболий, особенно у женщин моложе 40 лет⁸⁴. Риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у женщин с ИМТ более 25 кг/м², принимающих КОК, в 9,8 раза выше по сравнению с пациентками с ИМТ в пределах нормативных значений.

Следует отметить, что в Великобритании применение КОК не рекомендуют пациенткам с ИМТ от 35 кг/м² и выше (3-й класс приемлемости – риск выше, чем ожидаемая польза)⁸⁵. Безопасность применения комбинированных контрацептивов при ИМТ ≥ 40 кг/м² неизвестна.

Чем выше доза гормонов, тем выше риск тромботических событий. Кроме того, риск тромбозов коррелирует с возрастом и весом: чем больше и тот, и другой показатель, тем опаснее.

У пациенток с ИМТ более 30 кг/м² нежелательно применение КОК, содержащих 35 и более мкг этинилэстрадиола, даже при понимании того, что препараты, содержащие 20–30 мкг, могут быть недостаточно эффективными.