Этюды желудочной хирургии

Напротив, у стариков эти соображения отходят на второй план, зато в их распоряжении и нет уже сроков для продолжительного лечения с надеждой на последующие долгие годы здоровья. А непреодолимые рубцовые стенозы и мучительные боли при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, тем более будут толкать их на операцию даже в 65 и 70 лет.

Резюмируя все сказанное, мы видим, что при язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже нища, чем старше больной и чем ниже кислотность. Коротко: при желудочной локализации язвы приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем настойчивее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2–3 года, особенно в случаях, когда высокая кислотность мало снижается после соответствующей диеты. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва сквозная и глубоко пенетрирует в соседние органы. Помимо плохих шансов на излечение, в подобных случаях усиливается угроза больших кровотечений. И., наконец, совершенно бесспорными показаниями являются грубые деформации луковицы, наличие дивертикулов, а тем более рубцовые сужения.

* * *

Мы довольно подробно разобрали показания и противопоказания к операциям при хронических язвах обеих локализаций, исходя из вероятных шансов на безуспешность различных видов консервативного лечения. Но есть еще весьма важное соображение — это риск самих операций для жизни больных. Он тоже различен в зависимости от местоположения язв, а потому по-разному влияет на постановку показаний.

Операционная смертность, тормозившая в былые годы широкое внедрение резекций, ныне снизилась весьма значительно. Но и теперь при операциях хронических язв ее следует исчислять раздельно для каждого вида, ибо небольшая группа операций с особенно высокой смертностью может сильно испортить общие результаты. И это создаст ошибочное суждение об исходах операций при язвах вообще.

Необходимо учитывать отдельно язвы дуоденальные и язвы желудочные; различать плоские и свободные язвы от припаянных к соседним органам; стриктуры привратника и двенадцатиперстной кишки от тех же язв, глубоко пенетрируюших в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку или одновременно в то и другое. Наконец, нужно отдельно регистрировать проникающие язвы нижней и средней трети малой кривизны от самых высоких, прекардиальных язв, а среди последних различать расположенные строго по малой кривизне от тех, которые сдвинулись на заднюю стенку и пенетрируют в поджелудочную железу против отверстия пищевода.

Само собой понятно, что если в последней подгруппе мыслимо сделать субтотальную гастрэктомию, то непосредственный риск таких операций для жизни больного будет громадным. Мы их делали немного ввиду редкости подобных случаев. А так как нельзя говорить о каком-либо проценте смертности, поскольку всего-то мы имели несколько десятков таких операций, то заметим лишь, что именно они ухудшили общие ежегодные исходы резекций при язвах на 2–3 %.

Примерно настолько же ухудшали общие итоги и резекции при глубоких пенетрирующих язвах желудка или гигантских дуоденальных нишах, проникающих в головку поджелудочной железы. Сами по себе эти операции дают 5–8 % смертности.

Остаются неосложненные хронические язвы, не проникающие в соседние органы. Они составляют главную массу оперируемых язв с наилучшими исходами. Но и тут риск неодинаков для обеих локализаций.

Средний возраст при желудочных язвах окажется выше, чем при язвах дуоденальных. Соответственно зрелому возрасту и брюшная стенка будет жирнее, да и внутри жира окажется больше. Это наличие жира обусловлено и тем еще, что в отличие от язв дуоденальных при желудочных редко бывают моторные расстройства и стриктуры, вызывающие похудание и обезвоживание вследствие частых рвот. Большое сохранение жира у больных с желудочными язвами не может компенсироваться двумя другими обстоятельствами, которые благоприятны с точки зрения технической легкости вмешательства.

Одно из них — чаще всего широкий стернальный угол реберных краев, создающий при операции удобный доступ в глубину.

Другое — возможность почти каждый случай желудочной язвы закончить резекцией по Пеан-Бильрот I, т. е. быстрее и проще.

У больных с дуоденальными язвами реберный край часто узок, а деформация луковицы такова, что кишка явно непригодна для прямого соустья с желудочной культей. И тем не менее некоторые технические трудности с зашиванием дуоденальной культи вполне окупаются более молодым возрастом этих больных, их худобой, а также асептичностью желудочного содержимого при очень повышенной кислотности, чего нет при язвах желудочных.