Этюды желудочной хирургии

Точно так же нас не соблазняет предложение Хольбаума отрывать края пенетрирующей в поджелудочную железу язвы и зашивать образующееся отверстие в желудке в несколько рядов. Не говоря о том, что об отдаленных результатах этих семи случаев операций клиника Пайра с тех пор ничего не сообщала, если желудок уже мобилизован, без чего нельзя было и отрывать и зашивать высокую прекардиальную язву, то выполнить надлежащую субтотальную резекцию явится уже половиной дела.

Как будет сказано ниже, мы выработали весьма надежный прием для укрепления швов близ пищевода, что делает операцию в этом смысле более безопасной.

Что касается опасностей при «неудалимых» дуоденальных язвах, то непосредственный операционный риск, конечно, можно снизить, ограничивая вмешательство так называемыми «операциями выключения». Финстерер продолжал отстаивать их даже сравнительно недавно. И, может быть, если делать влево самые обширные резекции, то не будет тех частых пептических язв соустья, которых у самого Финстерера в первой серии было очень много. Напомним, что на 64 такие операции с оставлением части привратника он имел 9 случаев незаживлсния язвы, т. е. 14 %, и 5 случаев образования пептических язв соустья, т. е. 7,8 %. 35 операций выключения, но с удалением привратника, не дали пептических язв совершенно[16]. Нет сомнения, что если в остающейся антральной части полностью иссечь слизистую оболочку, вплоть до самой двенадцатиперстной кишки, то благодаря этому устранится главное возражение, заключающееся в том, что оставались основные элементы, продуцирующие гормон.

Хотя Финстерер о возможности удаления слизистой говорил еще в своей первой работе (1918), с тех пор многие изощрялись в усовершенствовании этой задачи: в 1926 г. Вильманс (Willmanns), в 1933 г. Бюркль де ла Кам (Burkle de la Camp) и Адалар Фишер (Adalar Fischer), в 1936 г. Пленк (Plenk) из Линца.

В Румынии антральные демукозации для операции выключения были очень интересно задуманы и осуществлены Якобовичи (Jacobovici), сообщившим о них в 1932 г. В Англии в том же году Банкрофт (Bancroft) опубликовал способ полного иссечения слизистой в оставляемой антральной части; слизистая, отсепарованная целиком, без повреждений, заходя за привратник, перевязывается здесь и отсекается; серозно-мышечный конус ушивается несколькими кисетными швами.

Лично мы предпочитаем тампонировать гигантские ниши двенадцатиперстной кишки, пользуясь для этого своей методикой «улитки», которая будет изложена ниже. Несколько раз с полным успехом мы произвели выключения по Якобовичи и считаем эту операцию весьма почетным выходом из непреодолимых иногда трудностей. Она положительно хороша: очень проста технически, вполне обеспечивает герметизм антральной культи и полностью удаляет слизистую с гормональными элементами.

Итак, отступая лишь очень редко от принципов классических резекций, мы вполне сознаем, что в отдельных случаях технические трудности слишком велики, что хирурги, менее опытные в желудочной хирургии, с ними вряд ли справятся достаточно безукоризненно. И чтобы не повышать чрезвычайно риск операции, лучше изредка пойти на компромиссные решения. Для прекардиальных язв таким компромиссом является операция Мадленера, для «неудалимых» язв двенадцатиперстной кишки «выключения» по Якобовичи или Банкрофту.

Разумеется, лишь редко локальные трудности заставят сами по себе отступать от радикальных операций и прибегать к компромиссам. Чаще они сочетаются с другими факторами, отягощающими прогноз, например преклонным возрастом, сопутствующими заболеваниями или ожирением.