Этюды желудочной хирургии

Мы не особенно смущаемся старческим возрастом больных, если они выглядят бодро и у них нет сопутствующих органических дефектов важных внутренних органов, сосудов или обмена. Но что нас решительно удерживает от операции, — это ожирение, даже умеренное. Жир настолько затрудняет ход операции, так повышает риск развития инфекции (предбрюшинно, внутри- и забрюшинно) и настолько мешает различать сосуды в брыжейках и сальниках, так затрудняет мобилизацию двенадцатиперстной кишки, что все это вместе взятое тем больше отпугивает хирурга, чем он опытнее. Полные больные более подвержены легочным осложнениям, и последние протекают у них тяжелее. Нагноения в ране, асептические расхождения брюшных швов и эвентрации у полных больных бывают чаще.

При язвах дуоденальных конституциональное ожирение встречается довольно редко. Тем более следует избегать оперировать этих больных, ибо мобилизовать рубцово измененную двенадцатиперстную кишку среди обильной жировой ткани довольно рискованно. Благодаря техническим навыкам мы за последние годы не имели несчастий с дуоденальной культей. На много-много сотен резекций с выключением перерезанной двенадцатиперстной кишки ни свищей, ни перитонитов от недостаточности швов мы не припомним уже очень давно. Зато твердо запомнилось несколько случаев смертельных перитонитов, развившихся из очагов послеоперационных панкреатитов. И почти всегда дело касалось технически трудной мобилизации двенадцатиперстной кишки у полных больных. Неизбежная травма головки поджелудочной железы и проведение швов через ее капсулу и паренхиму проходят безнаказанно у всех худощавых больных. У полных то же самое может иногда закончиться катастрофой.

Сколько лет уже я зарекаюсь оперировать полных больных с язвами. И каждый раз мучаюсь раскаянием, когда не сумею достаточно энергично отказаться от операций, на которых настаивают терапевты или сами больные, смущенные упорством рецидивов или частотой повторяющихся кровотечений. Большие кровотечения у полных больных бывают редко; еще реже встречаются у них прободные язвы двенадцатиперстной кишки. Эти соображения должны служить дополнительным аргументом против операций в холодном периоде у всех полных больных.

И, наоборот, чем худощавее больной с дуоденальной язвой, тем охотнее его оперируешь, даже независимо от преклонного возраста. Мы почти никогда в этом не раскаивались.

Из особых противопоказаний упомянем про туберкулез. Мы побаиваемся оперировать таких больных, даже под местной анестезией или эвипановым наркозом, ибо не раз видели тяжелые обострения после вполне гладко протекших операций. Впрочем, мы знаем и случаи, примерно равные по численности, диаметрально противоположного влияния вынужденных операций, сделанных у туберкулезных больных по поводу прободения язв. У одних эти операции, не давая совершенно никаких осложнений со стороны живота, приводили к бурному, иногда смертельному обострению легочной чахотки. Может быть, причиной фатального ухудшения бывали не сами операции, а перитонит, ради которого производилось вмешательство? Но у нас были тяжелые легочные больные, которые не решались оперироваться и в то же время не могли усиленно питаться вследствие язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Вынужденные резекции, сделанные при прободении этих язв, приносили этим больным полное исцеление от обеих болезней.

Что касается больных с сердечными пороками, нефритами или диабетом, то, разумеется, мы всячески уклоняемся оперировать их по поводу хронических язв. Обычно и сами больные как-то смиряются с этой мыслью и терпеливо переносят все свои беды.

Технические соображения

Любая значительная операция на желудке требует полной свободы действий для хирурга, а это должно быть обеспечено совершенно достаточной анестезией, т. е. полной безболезненностью даже при энергичных потягиваниях за желудок и абсолютным расслаблением брюшных мышц. Само собой разумеется, что сами способы обезболивания должны быть безопасны, безвредны и не вызывать поздних осложнений.

Общеизвестно, что операции на поддиафрагмальных органах связаны с повышенными требованиями к наркотизаторам и, несмотря на это, сопровождаются довольно частыми легочными осложнениями. Поэтому уже давно делались попытки обходиться одной местной анестезией. Были разработаны замечательные способы тканевой, регионарной и проводниковой анестезии, достигавшие полного выключения болевой чувствительности. Анестезии паравертебральные сменялись блокадой чревных нервов и солнечного сплетения. Спинальная анестезия то заменялась временами высокой эпидуральной, то вновь становилась методом выбора в желудочной хирургии.

Мы на протяжении 30 лет отдали дань каждому из этих способов, большинство из которых и рождалось на нашей памяти. Мы не только увлекались каждой новинкой по очереди, но всякий раз нам казалось, что новый метод или комбинация их являются более совершенными, чем предыдущие, улучшают исходы операций и уменьшают количество легочных осложнений.