Факультетская хирургия: конспект лекций

Лекция 14. Острый аппендицит. Дифференциальная диагностика. Тактика

Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.

1. Заболевания, не требующие оперативного лечения:

1) инфаркт миокарда . При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико;

2) плеврит и правосторонняя пневмония . Эти заболевания могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной спинки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии отмечаются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевр;

3) острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются от острого аппендицита схваткообразным характером болей в животе, многократной рвотой пищей, поносом. Обычно указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной спинки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов;

4) глистная инвазия . Наиболее тяжелое проявление – закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови – эозинофилы, часто анемия;

5) острый аднексит . Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла.

При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступаюших в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, бозезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.

2. Заболевания, требующие оперативного лечения в плановом порядке:

1) почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого, отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты;

2) болезнь Крона . До операции поставить диагноз трудно. При рентгенологическом исследовании можно выявить дефекты наполнения и признаки стеноза просвета кишки;

3) обострение хронического калькулезного холецистита . Боли возникают чаще всего после погрешности в диете, локализуются в правом подреберье, характерна иррадиация в правое плечо, надплечье, лопатку, сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. При пальпации живота отмечаются болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга определяют в правом подреберье. Нередко удается пропальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. В сомнительных случаях помогает лапароскопия;

4) опухоль слепой кишки . Постепенно развиваются признаки частичной кишечной непроходимости, больные часто пожилого возраста, в крови – анемия, характерная рентгенологическая картина.

3. Заболевания, требующие или могущие потребовать экстренного оперативного вмешательства:

1) перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доскообразным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью при пальпации живота в эпигастральной областии правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновением печеночной тупости) или рентгенологически (симптом серпа). Симптом Щеткина—Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на значительном участке эпигастральной области и правого подреберья. Наличию «язвенного» анамнеза не придают большого значения, так как возможна перфорация «немой» язвы;