Факультетская хирургия: конспект лекций

От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу стенки отростка на все ее слои, так и на протяжении – от верхушки к основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. выходит за пределы отростка. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка имеется гной. Если отток из аппендикса полностью закрыт, то в его полости скапливается гной и формируется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму и резко напряжен.

Флегмозная форма . При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка хорошо заметны утолщение его спинки, нечеткая дифференцировка слоев с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.

При гангренозном аппендиците происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки отростка. В брюшной полости скапливается серозный или гнойный выпот, нередко с неприятным запахом. Отросток имеет грязно–зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или только на ограниченных участках, чаще в дистальных отделах.

При гистологическом исследовании определяют некроз слоев всего отростка, кровоизлияния. Происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрывается слоем фибрина. Петли и сальник спаиваются друг с другом.

Не всегда гангренозному аппендициту предшествует флегмонозная форма (вторичная гангрена). Иногда при тромбозе или резко выраженном спазме сосудов аппендикса сразу происходит его омертвение (первичная гангрена).

Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к его прободению, т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, вызывая ограниченный или разлитой перитонит. Гистологические изменения при перфоративной форме соответствуют таковым при флегмонозном или гангренозном аппендиците.

Лекция 11. Острый аппендицит. Клиника. Показания к хирургическому лечению. Техника операций

Заболевание начинается остро. В его течении выделяют 3 стадии с характерными для каждой из них симптомами.

I Солярный период . Длится 2—24 часа. Симптомы этого периода характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся:

– острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

– тошнота, рвота;

– нормо–или брадикардия;

– влажный язык с налетом;

– живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

– подобные приступы боли в прошлом;

– разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше 0,5 ?С (норма);

– в крови нормоцитоз.

II Аппендикулярный период . На основании симптомов этого периода можно легко поставить диагноз «острый аппендицит». Характерны:

– остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

– умеренная тахикардия до 90—100 ударов в минуту;

– язык влажный, с налетом;

– живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

– положительный симптом Ровзинга (у лежащего на спине больного в левой паховой области надавливают в брюшную стенку в проекции нисходящей и сигмовидной кишки, правой рукой производят толчкообразные движения выше пережатой кишки снизу вверх, при этом отмечается усиление боли справа), Крылова (надавливание кончиком пальца, введенным в наружное отверстие правого пахового канала на брюшину вызывает боль), Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль в правой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ноги усиливает боль) и др.;

– перистальтика сохранена;

– температура тела субфебрильная;

– разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 ?С;

– в крови умеренный лейкоцитоз (9—12 тыс.) без сдвига формулы влево.

III Терминальный период , когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка. Этому периоду свойственны:

– упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

– повторная рвота;

– тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

– язык с налетом, сухой;

– резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота – главный перитонеальный симптом;

– положительный симптом Щеткина—Блюмберга;

– перистальтика резко угнетена или отсутствует;

– напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;