Факультетская хирургия: конспект лекций

Операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке пузыря. В дальнейшем, как правило, в желчном пузыре вновь возникает обострение воспалительного процесса, и больных приходится оперировать.

Лекция 20. Постхолецистэктомический синдром

Большинство больных желчно–каменной болезнью после проведенного хирургического лечения выздоравливает и полностью восстанавливает трудоспособность. Но иногда у больных остаются некоторые симптомы болезни, которые были у них до операции или появляются новые жалобы. Такое состояние больных, перенесших холецистэктомию, обозначают термином «постхолецистэктомический синдром».

Этот термин не совсем удачен, так как не всегда причиной данного состояния служит удаление желчного пузыря.

Основными условиями развития синдрома являются:

1) болезни органов желудочно–кишечного тракта : хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс–эзофагит;

2) органические поражения желчных путей , связанные с дефектами как техники оперативного вмешательства, так и недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных путей: «забытые камни», оставшиеся в желчных протоках при холецистэктомии; стриктура большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха; длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни; ятрогенные повреждения гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стриктуры;

3) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны : хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит.

С выполненной ранее холецистэктомией прямо или косвенно связаны лишь причины второй группы. Другие причины обусловлены дефектами дооперационного обследования больного и не диагностированными своевременно заболеваниями пищеварительной системы.

Диагностика . В выявлении причин развития постхолецистэктомического синдрома имеют значение тщательный сбор анамнеза и данные инструментальных методов обследования органов системы пищеварения. Наиболее информативными методами исследования состояния внепеченочных желчных протоков являются инфузионная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при обтурационной желтухе – чрескожная чреспеченочная холангиография, УЗИ и компьютерная томография.

При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция, характер которой обусловлен причиной, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря производят их удаление, при холедолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной кишкой.

Профилактика постхолецистэктомического синдрома основана на тщательном обследовании больных до операции с выявлением сопутствующих заболеваний органов пищеварения, а также тщательной методике операции при желчнокаменной болезни с обязательным интраоперационным исследованием проходимости внепеченочных желчных путей.

Лекция 21. Диагностика холелитиаза

Основным методом диагностики холелитиаза служит контрастная холецистохолангиография . По способу введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутривенную и инфузионную холеграфию.

1. При пероральной холецистографии за 10—14 часов до исследования больной принимает 6—12 таблеток йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (холевида, иопагноста), которое хорошо всасывается в кровь, поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью.

Утром натощак делают серию рентгеновских снимков области желчного пузыря до и после приема желчегонного завтрака (два яичных желтка). Прямым рентгенологическим признаком желчно–каменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря.

При закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока и заполнением полости пузыря множественными камнями контрастное вещество не проникает в пузырь. На рентгенограмме он не выявляется, хотя тень внепеченочных желчных протоков сохранена. При пероральной холецистографии концентрация контрастного вещества в желчи низка, поэтому на снимке сложно получить четкую тень желчного пузыря и желчных протоков.