Факультетская хирургия: конспект лекций

2. Внутривенная холецистография позволяет получить более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Внутривенно вводят 20—40 мм рентгеноконтрастного вещества (билигноста, билитраста), что дает значительное повышение концентрации контраста в желчи и улучшает качество снимка. Однако у некоторых больных могут наблюдаться аллергические реакции в виде рвоты, крапивницы.

3. Инфузионная холецистография дает лучшее изображение желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для этого внутривенно вводят 60—80 мм контрастного вещества в 200 мл 5%-ого раствора глюкозы в течение 20—25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Введением раствора морфина провоцируют спазм сфинктера Одди, временно задерживая отток желчи. Аллергические реакции при этом способе возникают гораздо реже.

Ультразвуковое исследование является ведущим методом в диагностике желчнокаменной болезни. С помощью специального излучателя посылается ультразвуковой сигнал, который в однородной среде распространяется прямолинейно. На границе раздела двух сред с различной эхоплотностью происходит отражение и преломление луча, которое регистрируется. Ценность этого метода состоит в том, что он неинвазивный, может быть применен без ограничений при остром воспалительном процессе, нарушении функционального состояния гепатоцитов, желтухе. Метод позволяет определить мельчайшие камни в желчном пузыре и желчных протоках (1—2 мм), толщину стенки желчного пузыря, диаметр желчных путей, размеры поджелудочной железы.

Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) используется при механической желтухе, вызванной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, опухолями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Больному производят гастродуоденоскопию и находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под рентгенологическим контролем вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст) и делают серию рентгеновских снимков. При этом получают изображение внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей и протока поджелудочной железы.

Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется при невозможности использования более простых методов – холеграфии, УЗИ, РПХГ. Производят чрескожную пункцию правой доли печени, продвигают иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100—120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. Пункцию лучше осуществлять под контролем ультразвукового или компьютерно–томографического исследования. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией.

Лекция 22. Лечение калькулезного холецистита

Оперативное вмешательство является единственным способом лечения хронического калькулезного холецистита .

Методом выбора служит холецистэктомия. Чаще производят ретроградную холецистэктомию, т. е. выделение желчного пузыря «от шейки» с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. В случае выраженных воспалительных и рубцовых процессов в области шейки желчного пузыря и печеночно–двенадцатиперстной связки, когда трудно дифференцировать ее элементы, желчный пузырь удаляют «от дна».

Удаление желчного пузыря должно производиться субсерозно с последующей перитонизацией его ложа остатками его же брюшинного покрова. Это необходимо для предупреждения кровотечения и желчеистечения из желчных ходов в области ложа желчного пузыря.

Интраоперационно обязательно должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков для определения их проходимости. Вначале производят осмотр и измерение ширины общего желчного протока. При ширине его более 8 мм вероятно наличие холедохолитиаза или стеноза большого дуоденального сосочка. Иногда камни в просвете общего желчного протока можно обнаружить пальпаторно.

Простым методом является трансиллюминация , когда под печеночно–двенадцатиперстную связку помещают источник света и в красноватом свете определяют темные пятна камней. Метод не всегда эффективен при наличии мелких камней и их расположении в области дуоденального сосочка.