Факультетская хирургия: конспект лекций

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики. Полученные данные позволяют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать успешность проведения гемостаза консервативными методами. Во время эндоскопии могут быть проведены месные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея).

После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Проведение мероприятий заключается в следующем:

1) интравенозное воспаление дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, растворы кристаллоидов);

2) кислородотерапия;

3) постоянное зондирование желудка;

4) кардиотерапия;

5) аутотрансфузия (бинтование ног);

6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2–рецепторов гистамина), антациды;

7) низкое положение головы;

8) очистительные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника;

9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками);

10) катетеризация мочевого пузыря.

Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики и за показателями анализов крови.

Лекция 59. Классификация гастродуоденальных кровотечений по степени тяжести. Хирургическое лечение

По В. И. Стручкову и Э. В. Луцевичу выделяют 4 степени тяжести кровотечения:

Степень I – кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее сотояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5 % от должного. Гемоглобин выше 100 г/л. Капилляроскопия: розовый фон, 3—4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.

Степень II – выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное сотояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной мобильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15 % от должного, гемоглобина 80 г/л. Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров, кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.

Степень III – общее сотояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пуль частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 600 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30 % от должного, гемоглобина 50 г/л. Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1—2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным сотоянием.

Степень IV – обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30 % от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения, выбор метода операции.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

1) бесперспективность или безуспешность консервативного лечения;

2) массивность кровопотери;

3) локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;

4) неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами);

5) пожилой возраст больного.

Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана для больных:

а) в состоянии геморрагического шока;

б) с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны;

в) с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.

Срочную операцию целесообразно провести в течение 24—48 часов при массивном кровотечении и неэффективности гемотрансфузионной терапии.

При выборе метода операции необходимо учитывать объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.

Методы операций:

1) при язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка – ваготомия с пилороантрумэктомией;

2) при язве желудка:

а) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с относительно небольшой степенью операционного риска;

б) у пожилых больных с высокой степенью риска – иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.