Факультетская хирургия: конспект лекций

Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, и состояния больного. Если больной поступил в стационар в первые 2 суток после прикрытия язвы, то независимо от состояния больного и выраженности кишечных проявлений производится срочная операция. Если же при сроке более 2 суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то от операции воздерживаются, поскольку возможно повреждение внутренних органов, впаянных в инфильтрат. Больного лечат консервативно.

Консервативное лечение перфорации язвы проводят редко, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную операцию желудочного содержимого через зонд, назначение препаратов, снижающих секрецию желудочного сока, введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия, противошоковые мероприятия, коррекцию водно–электролитного баланса, парентеральное питание.

Лекция 58. Желудочно–кишечные кровотечения.

Чаще всего причиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно–расширенных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме Маллори—Вейса и т. д. Причины, лежащие в основе желудочно–дуоденальных кровотечений, делят на 3 группы:

1) заболевания организма или повреждение органа, приводящие к возникновению язвы или разрыву кровеносных сосудов;

2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);

3) нарушение соотношений между свертывающей и противосвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипертонию в артериальной и венозной системах.

К ранним признакам кровотечения относят общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обмороки. Позднее возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.

При локализации источника кровотечения в желудке кровь алого цвета, сгустки темно–вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. При небольшом желудочном кровотечении кровавая рвота может отсутствовать, так как кровь успевает эвакуироваться из желудка. И наоборот, кровавая рвота может наблюдаться при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке в случае заброса дуоденального содержимого в желудок.

Многократная рвота с присоединением обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, – признак продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой говорят о возобновлении кровотечения.

У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, ранее протекавшего бессимптомно или остро возникшего.

У больных молодого возраста чаще бывает кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет – из язвы желудка.

Нередко перед возникновением кровотечения больные отмечают усиление боли в эпигастрии, а с началом кровотечения боль уменьшается или исчезает. Это связано с тем, что кровь связывает соляную кислоту желудочного сока.

Объективно: больной испуган, беспокоен. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная. Пульс учащен. Артериальное давление нормальное или пониженное. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5, что является показателем уменьшения объема циркулирующей крови.

Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение в горизонтальном положении.

Еще во время транспортировки больного в стационар начинают инфузию кровезаменителей. При поступлении больного в хирургическое отделение параллельно с диагностикой заболевания проводят коррекцию волемических нарушений и гемостаз.

В приемном отделении проводят сбор анамнеза, пытаясь выявить возможные причины кровотечения.

Определяют гемодинамические (пульс, артериальное давление, ЭКГ) и гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус–фактор, коагулограмма, кислотно–щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).

Немедленно проводят следующие мероприятия:

1) катетеризация подключичной вены, восполнение дефицита объема циркулирующей крови;

2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой с диагностической и гемостатической целью;

3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия;

4) кислородотерапия;

5) определение степени кровопотери;

6) постоянная катетеризация мочевого пузыря.