Факультетская хирургия: конспект лекций

1) в свободную брюшную полость;

2) прикрытая перфорация;

3) перфорация в забрюшинное пространство и малый сальник.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем – препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв. Перфорации подвергаются как острые, так и хронические язвы.

Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брющную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость

В клиническом течении выделяют 3 периода: I период – первичного шока, II период – «мнимого благополучия» и III – разлитого перитонита.

Период первичного шока длится 3—6 часов. Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия и степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации.

Первый симптом перфорации язвы – внезапно возникшая чрезвычайно резкая, постоянная «кинжальная» боль в эпигастральной области. Затем она быстро распространяется на правую половину живота и захватывает весь живот, следуя распространению излившегося содержимого из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв передней стенки тела желудка его содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки. В этих случаях боль из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.

В результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует под правую или левую лопатку либо в подключичные области.

Лицо больного после перфорации язвы бледное, испуганное, покрыто холодным потом.

Больной принимает вынужденное положение чаще на правом боку с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами. При малейшем движении боль в животе усиливается. Температура тела нормальная или понижена. Пульс хорошего наполнения замедлен до 50—60 ударов в минуту либо умеренно учащен, артериальное давление снижено. Дыхание грудного типа, поверхностное, учащено. Язык влажный. Из–за резкого напряжения мышц брюшной стенки живот втянут, «доскообразный».

Пальпация живота резко болезненна. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перкуторный звук над областью печени чаще тимпанический из–за скопления там воздуха.

Свободная жидкость в брюшной полости также может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, но могут быть ослаблены.

При рентгенологическом исследовании наблюдаются ограничение подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости – симптом серпа при исследовании в положении стоя.

Показатели красной и белой крови могут оставаться нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях в ранний период поставить несложно.

Второй период – «мнимого благополучия» (через 6 часов). Состояние больного субъективно улучшается. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание свободное, но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (до 70—80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Присоединяется тошнота, рвота, сухость языка и слизистых оболочек полости рта. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослаблено, перистальтика вялая, газы не отходят. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.

Вследствие обезвоживания в результате рвоты и депонирования жидкости в кишечнике и брюшной полости снижается диурез.

Лабораторно обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (в результате обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

При рентгенологическом исследовании отмечают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки.

Лекция 55. Перфорация гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость. Дифференциальный диагноз

Перфорацию гастродуоденальной язвы дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) перфорация опухоли желудка. Однако возраст больных раком желудка обычно превышает 50 лет. В анамнезе имеются характерные для опухоли желудка симптомы: похудание, слабость, снижение аппетита, ахимический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли сходны с симптомами прободения язвы. Пальпируемая опухоль в эпигастральной области подтверждает диагноз;