Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

– блокаторы AT1-рецепторов;

– β₁-адреноблокаторы;

– препараты центрального действия.

Наиболее предпочтительные сочетания препаратов для лечения АГ у пожилых людей:

В настоящее время существует два принципиально разных подхода к назначению комбинированной терапии при АГ. Один из них – проведение комбинированной терапии в случае неэффективности монотерапии. По данным большинства исследований, 60 – 80 % пациентов с АГ для достижения целевых уровней АД нуждаются в применении не менее двух гипотензивных препаратов. Второй подход состоит в применении на начальном этапе лечения двух гипотензивных препаратов в минимальных дозах.

Принципы комбинированной терапии

Рациональная комбинация включает препараты разных классов с различным механизмом действия для получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.

Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений.

Предпочтительные комбинации гипотензивных препаратов (Рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии, 2001 г.):

– диуретик + β-адреноблокатор;

– диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину II);

– антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β-адреноблокатор;

– антагонист кальция + ИАПФ;

– α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;

– препарат центрального действия + диуретик.

Менее предпочтительные комбинации:

– антагонист кальция + диуретик;

– β-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерекомендуемые комбинации:

– β-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;

– антагонист кальция + α-адреноблокатор.

Комбинации, рациональность которых требует уточнения:

– ИАПФ + блокатор рецепторов к ангиотензину II;

– антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидпропиридиновый);

– ИАПФ + α-адреноблокатор.

Задачей комбинированной терапии является такой подбор препаратов в относительно низкой дозировке, который позволит нейтрализовать противорегуляторные механизмы, вызываемые другим препаратом, с тем чтобы повысить эффективность и переносимость комбинации.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке увеличивает приверженность больных лечению. Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.

Выбор антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT₁ (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться β-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Антагонисты кальция. Учитывая низкую активность ренина у пожилых пациентов, наличие таких сопутствующих заболеваний, как ИБС, сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических сосудов и подагра, при лечении АГ показаны антагонисты кальция, монотерапия которыми – одна из альтернатив в лечении АГ у пожилых больных. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Эти препараты улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц снижается систолическое АД в большей степени, чем диастолическое АД. Антагонисты кальция улучшают гемодинамику и предотвращают развитие нарушений мозгового кровообращения, благодаря способности вызывать дилатацию терминальных отделов сосудистого русла в зоне стенозированного сосуда и влиять на степень стеноза, устраняя или ослабляя функциональный компонент обструкции.

Таблица 19

Рекомендуемые суточные дозы антагонистов кальция пожилым пациентам

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

Рекомендуемые пожилым пациентам суточные дозы антагонистов кальция представлены в табл. 19.

β-Адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми пациентами (естественно, при условии тщательного исключения противопоказаний к их назначению – дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады, хронических обструктивных заболеваний легких). Дозировка препаратов представлена в табл. 20.

Ингибиторы АПФ эффективны при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста, в том числе и при низкой активности ренина плазмы.

Для больных пожилого и старческого возраста рекомендуются ИАПФ в следующих суточных дозах (табл. 21).